探討原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的顯微外科治療

摘要：三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia ,TN)是一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，又稱痛性抽搐，為神經(jīng)性疼痛疾患中最常見者，其治療仍然是神經(jīng)外科的難點(diǎn)。盡管1976年Jannetta［1］提出神經(jīng)血管壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的原因，并發(fā)展了顯微血管減壓術(shù),但由于血管壓迫并非系唯一原因，手術(shù)方案應(yīng)以術(shù)中具體情況確定。1998-2006年對(duì)收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛53例，采用顯微外科技術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查有無血管壓迫分別采用顯微血管減壓和感覺根部分切斷術(shù)，取得了較好的手術(shù)效果。

關(guān)鍵詞： 三叉神經(jīng)痛； 顯微外科手術(shù)； 神經(jīng)血管壓迫

1 資料與方法
1.1 一般資料
我科1998-2006年收治住院的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，男35例，女18例。年齡37～76歲，平均年齡51.3歲。病程0.8～21年，平均6.3年。均為單側(cè)性，其中Ⅱ、Ⅲ支痛38 例，Ⅲ支痛13 例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2 例。疼痛均較劇烈且發(fā)作頻繁，術(shù)前均經(jīng)長期保守治療。
1.2 影像學(xué)檢查
所有病人均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛和顱內(nèi)其它病變。
1.3 手術(shù)方式
全麻下取坐位，頭部向病變側(cè)轉(zhuǎn)15~30°，或側(cè)臥位病變側(cè)向上Mayfield-Kees 頭架固定。取旁中央直切口，在乳突切跡內(nèi)側(cè)3~5 mm，長約5 cm。骨窗緊貼乳突后緣，直徑約3 cm，上達(dá)橫竇下緣，外側(cè)達(dá)乙狀竇后緣。骨蠟徹底封死暴露的乳突氣房，手術(shù)顯微鏡下“十” 形切開硬膜并懸吊。將棉片放于小腦上外側(cè)，把入路保持在后顱凹上部較高的位置，用顯微腦壓板將小腦外上角牽向內(nèi)下，釋放腦脊液，使小腦離開巖骨和小腦幕結(jié)合部。沿巖上竇下方逐步深入，電凝并剪斷巖靜脈，暴露三叉神經(jīng)根顱內(nèi)段。剪開橋池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，向內(nèi)側(cè)分離直至神經(jīng)根入腦橋處，進(jìn)一步仔細(xì)探查有無血管壓迫現(xiàn)象（見圖1）。對(duì)于壓迫神經(jīng)根的動(dòng)脈，先將鈍頭神經(jīng)剝離子插入動(dòng)脈和神經(jīng)根之間進(jìn)行游離，粘連帶用顯微剪剪開。動(dòng)脈與神經(jīng)完全分離后，在兩者之間墊以筋膜或肌片并將責(zé)任血管包裹懸吊遠(yuǎn)離神經(jīng)根后生物膠粘附在小腦幕上；對(duì)于無壓迫因素者，暴露三叉神經(jīng)感覺根后，行部分感覺根(后1/3、2/3) 切斷，并用雙極電凝在低能量條件下燒灼兩斷端，并切除部分?jǐn)喽耍ㄒ妶D2）。
2 結(jié)果
2.1 療效及其評(píng)價(jià)
將療效分為治愈(術(shù)后疼痛消失且6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā))、有效(術(shù)后疼痛明顯減輕，僅用少量或不用止痛藥可維持)和無效(術(shù)后癥狀無明顯緩解或6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者)。本組隨訪6個(gè)月~3年,治愈或好轉(zhuǎn)50 例,有效率為94.3%；復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為5.66%。
2.2 術(shù)后并發(fā)癥
本組無手術(shù)死亡。行血管減壓手術(shù)者10例(20.4 %)，術(shù)后出現(xiàn)面部麻木感、痛覺減退、嘴唇皰疹，均在術(shù)后3 d~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。8 例(15.1%) 發(fā)生面癱者均在術(shù)后2~3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。13例（24.5%）發(fā)生眩暈、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙，在術(shù)后3~6月內(nèi)恢復(fù)。本組未發(fā)現(xiàn)角膜炎、聽力下降或復(fù)視等并發(fā)癥。
3 討論
盡管存在大量支持神經(jīng)血管壓迫理論的證據(jù), 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因迄今仍有爭(zhēng)論。Jannetta［2,3］通過大量手術(shù)發(fā)現(xiàn)90%以上的病例存在神經(jīng)血管壓迫現(xiàn)象,且80%~90%的病例顯微血管減壓術(shù)可使疼痛緩解或消失；但國內(nèi)陳巖等［4］報(bào)告有3.3%~5.5%的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例未發(fā)現(xiàn)血管壓迫�？梢�,神經(jīng)血管壓迫是大多數(shù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因，但少數(shù)非血管壓迫引起。因此，三叉神經(jīng)痛應(yīng)是血管壓迫、局部解剖結(jié)構(gòu)的異常、中老年人腦萎縮三叉神經(jīng)被相對(duì)拉長變細(xì)失去彈性或動(dòng)脈硬化引起缺血、以及三叉神經(jīng)的內(nèi)在損害等多因素引起。我們認(rèn)為存在血管壓迫者應(yīng)首選顯微血管減壓術(shù)，非血管壓迫因素引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因目前仍不明確,減壓手術(shù)效果差，對(duì)這類患者應(yīng)采用感覺根部分切斷的方法，以提高1次手術(shù)的治療成功率。三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)曾經(jīng)是治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)典手術(shù)，但隨著三叉神經(jīng)痛是因?yàn)槿�叉神�?jīng)根橋腦入口處受到壓迫及神經(jīng)脫髓鞘病變而引起的這一認(rèn)識(shí)上的統(tǒng)一，顯微血管減壓術(shù)已逐漸取代了三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)。要提高顯微血管減壓術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率，需強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面: （1）充分暴露。讓病人取坐位可以提供一個(gè)松弛的術(shù)野，各解剖結(jié)構(gòu)能保持原來的位置關(guān)系。此外，腦脊液及沖洗液不會(huì)存留在傷口內(nèi)，從而減少吸引器使用時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)及其他腦內(nèi)結(jié)構(gòu)和小血管等損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。切開硬膜后所有的操作均必須在顯微鏡下完成，此可望最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷以保護(hù)好腦干和神經(jīng),術(shù)后面部感覺、咀嚼功能等多能保持正常；（2）責(zé)任血管確定。對(duì)神經(jīng)根壓迫的血管大多為1根，但有時(shí)可以是多根同時(shí)壓迫，因此，在顯微鏡下將覆蓋三叉神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜廣泛銳性切開以暴露此區(qū)域，仔細(xì)探查后顱窩的整個(gè)三叉神經(jīng)根(即自三叉神經(jīng)入腦橋處至出Meckel 囊全段)，所有壓迫血管均應(yīng)處理［5］。不能僅僅滿足于處理單一血管壓迫；（3）分離神經(jīng)血管壓迫時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，在面神經(jīng)、聽神經(jīng)和巖靜脈以及小腦外緣形成的三角區(qū)深部尋找三叉神經(jīng)感覺根，盡量在顯露感覺根前保護(hù)好巖靜脈，就有可能發(fā)現(xiàn)壓迫神經(jīng)根的靜脈，減少錯(cuò)誤的陰性探查結(jié)果。處理巖靜脈時(shí)要防止自根部撕斷發(fā)生出血，減少術(shù)后血腫的發(fā)生率。少牽拉或觸動(dòng)神經(jīng)(特別是面神經(jīng)、滑車神經(jīng)),以免引起術(shù)后神經(jīng)功能受損；（4）神經(jīng)與血管間墊入的筋膜既要安放妥當(dāng)，又不宜墊入過多，否則前者可因血管搏動(dòng)引起墊片移位，后者則易造成新的壓迫及神經(jīng)根過度扭曲，兩者均可導(dǎo)致手術(shù)失敗［6］。用生物膠將筋膜及肌片懸吊于小腦幕后，責(zé)任血管遠(yuǎn)離神經(jīng)根其穩(wěn)定性可靠，肌片被吸收及復(fù)發(fā)率均有所下降；（5）處理感覺根時(shí)要適當(dāng)加深麻醉，避免麻醉淺時(shí)病人因疼痛而躁動(dòng)，誤傷周圍神經(jīng)血管。同時(shí)電凝神經(jīng)根后或外2/3后，要在電凝處切除約0.5 cm長神經(jīng)根，能有效避免復(fù)發(fā)及術(shù)后疼痛未完全消除。
　　總之，我們的研究再次證實(shí)了神經(jīng)血管壓迫在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病過程中的重要作用及微血管減壓術(shù)對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療上的優(yōu)越性、可靠性，同時(shí)掌握一定的顯微手術(shù)技巧對(duì)避免術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)起到良好的幫助［7~9］。另對(duì)非血管壓迫引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛選用感覺根部分切斷術(shù),不僅對(duì)解除疼痛效果頗佳,且無傳統(tǒng)感覺根切斷術(shù)所產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。

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