探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏的防治

摘要：目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因、預防方法及處理措施。方法：對280例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后5例膽漏患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：本組患者膽總管損傷1例，經(jīng)修補并置管引流治愈；4例術(shù)后膠管引流出膽汁，未經(jīng)特殊處理而治愈。結(jié)論：肝外膽管、迷走膽管損傷及膽囊管殘端漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的主要原因，建立通暢的腹腔引流，行膽總管修補、T管支持引流或膽腸吻合是治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏、預防并發(fā)癥出現(xiàn)的主要方法。

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽漏

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后出現(xiàn)膽漏，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的一種較為常見的并發(fā)癥，處理較為棘手。2001年6月~2007年6月，我院共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)280例，其中有5例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)治療后均痊愈，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料：本組膽漏5例中男性2例，女性3例，年齡34~69歲，平均52.3歲。術(shù)前診斷：膽囊息肉1例，結(jié)石性膽囊炎4例，其中結(jié)石性膽囊炎處于急性發(fā)作期3例。1例于術(shù)后第十一天出現(xiàn)腹痛，腹脹，發(fā)熱，彌漫性腹膜炎體征，B超示腹腔積液，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體，及時剖腹探查，為膽總管右前壁縱行損傷（長約0.5厘米）；另4例均在行LC術(shù)中放置膠管引流，術(shù)后從膠管中引流出膽汁，100-300毫升/天3例，600-800毫升/天1例。
1.2方法：膽總管右前壁縱行損傷者行損傷修補及T管支撐引流術(shù)；4例已放置腹腔引流管者，保持引流通暢，并加強抗感染治療。
2結(jié)果
1例行損傷修補及T管引流者，于術(shù)后5個月拔出T管，隨訪3年無膽道狹窄表現(xiàn)。4例放置膠管者中，3例每天引流量在350毫升以下者，術(shù)后3~5天引流量逐日減少，分別在術(shù)后6~10天拔管治愈。引流量在600毫升以上者，于術(shù)后16天引流量開始減少，至術(shù)后21天無膽汁排出，2天后拔管治愈。本組患者拔管前均無發(fā)熱、腹痛、腹脹、黃疸，腹部無陽性體征，均經(jīng)B超聲證實腹腔無積液，且在血漿管無膽汁排除2以天后拔管。
3討論
3.1LC術(shù)后并發(fā)膽漏的原因：（1）膽管損傷：黃志強院士統(tǒng)計腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥中膽管損傷和膽漏占0.6%。原因有：膽道解剖變異，Calot三角水腫或瘢痕性粘連，放置金屬鈦夾位置不妥，盲目止血，盲目解剖Calot三角，過度牽拉等。本組1例術(shù)后11天發(fā)生膽漏者，多系術(shù)中電凝鉤灼傷膽管，術(shù)后出現(xiàn)壞死以致膽漏。（2）膽囊管殘端漏：這在開腹手術(shù)中是罕見的并發(fā)癥，但在腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生率較高，約占0.1%。主要原因是鈦夾松動脫落或夾閉不全，也可能系膽囊管炎癥水腫嚴重，鈦夾夾畢時損傷膽囊管所致。本組1例術(shù)后漏膽量達600~800毫升/天者，隨訪一年無膽道狹窄表現(xiàn)，膽（肝）總管損傷可能小，而膽囊管漏可能性大。（3）膽囊床小膽管或迷走膽管損傷引起的膽漏：膽囊床小肝管在胚胎期稱為Luschka管，可能系在發(fā)育過程中膽囊窩處肝組織萎縮后遺留下的肝內(nèi)膽管，約在20.0~50.0%的人體中具有這種直徑為1~2mm的細長膽囊床下肝管，該管起自膽囊窩處淺層肝組織，一般與右肝管或肝總管相接。
術(shù)中損傷膽囊床的小膽管或迷走膽管，術(shù)后熱損傷區(qū)域組織壞死脫落均可引起膽漏。另外，在膽囊床有一些較大的迷走膽管，術(shù)中電凝不能完全凝固，術(shù)后亦可發(fā)生膽漏。本組中有3例術(shù)后引流量在100~350毫升/天，多系小膽管或迷走膽管損傷所致。
3.2腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽瘺的預防：（1）思想上應重視。黃之強院士曾強調(diào)膽囊切除術(shù)是危險的手術(shù)，特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，任何輕視膽囊切除的思想及操作均可能損傷膽管。（2）正確掌握LC手術(shù)指征及中轉(zhuǎn)手術(shù)指征。根據(jù)實際手術(shù)水平，選擇相應的適應癥，特別是初學者更應慎重。萎縮性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)實嵌頓、Mirizzi綜合癥、急性發(fā)作期的膽囊炎（特別是已超過72小時者）等，在手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)分離困難者，應及時中轉(zhuǎn)剖腹；解剖變異，術(shù)中無法確認膽囊壺腹形態(tài)、膽囊頸位置、膽囊管與肝外膽管關系時均需中轉(zhuǎn)剖腹。（3）正確解剖Calot三角,這是防止膽道損傷的技術(shù)關鍵。解剖Calot三角時，遵循鈍性分離和貼膽囊壁分離原則，應靠近膽囊壁自膽囊頸部開始，最好先從膽囊壺腹開始分離后三角，再從前三角沿膽囊壺腹分離，找出壺腹與膽囊管交接部后再向膽總管方向分離，明確三管一壺腹的關系后再處理膽囊管，靠近膽總管側(cè)的膽囊管不必過多解剖。Calot三角解剖關系不清時，膽囊管的保留應采取寧長勿短的態(tài)度。膽囊管施夾必須安全、牢固、可靠，遇膽囊管過粗時應改用大號鈦夾或用絲線接扎或采用階梯施夾法夾畢膽囊管；膽囊管的離斷盡量無張力，以防止膽囊管與肝總管牽拉成角而誤傷；離斷膽囊管應用剪刀銳性離斷；若膽囊管炎癥水腫嚴重，施夾時不能用力過猛，以免損傷甚至橫斷膽囊管。（4）重視熱電效應造成的膽管損傷。術(shù)中分離Calot三角時，要盡量減少使用電凝電切，并相對縮短每次電凝電切時間，確實需要電凝電切時，可用電鉤靠近膽囊壁每次分離少許組織，向前略有張力，使電鉤的金屬端背面與周圍組織脫離，從而避免對膽管的損傷。上鈦夾后，電鉤的金屬端不能與鈦夾接觸，避免熱傳導傷及膽管。（5）術(shù)中保護完整的膽囊床，不要破壞膽囊床肝臟表面的筋膜組織，對膽囊床做全面的電凝處理，以免迷走膽管漏。（6）手術(shù)結(jié)束前常規(guī)用一干警小紗布擦拭術(shù)野，若有黃染，常常是膽管損傷的信號，不要輕易放過；常規(guī)檢查肝外膽管是否完整及膽囊管斷端是否鉗夾牢靠；取出膽囊后常規(guī)剖視，尤其是對手術(shù)困難和懷疑者，檢查膽囊上有無異常管道附著，切斷的是否是真正的膽囊管。（7）對于膽囊炎癥水腫重，Calot三角解剖困難者，手術(shù)結(jié)束前應常規(guī)放置腹腔引流管，以便觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)膽漏。
3.3腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的處理：LC術(shù)后膽漏嘗嘗在術(shù)中不能及時發(fā)現(xiàn)，只是在手術(shù)后腹腔引流管引流出膽汁或腹腔穿刺抽出膽汁才被發(fā)現(xiàn)。對于術(shù)中未放置引流管者，需及時再次手術(shù)，可以先在腹腔鏡下觀察是什么原因引起的膽漏，可予電凝或鉗夾后置管引流；若為膽囊管殘端瘺，可予鈦夾重新鉗夾，用絲線縫扎或結(jié)扎，并置管引流；若為膽管損傷，則需開腹手術(shù)，根據(jù)損傷的部位和損傷的程度采取不同的處理；對于損傷較小

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