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腦梗死診治進(jìn)展
【關(guān)鍵詞】 腦梗死腦梗死是人們所關(guān)心的急性缺血性腦血管疾病，其發(fā)病率及致殘率都很高，是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病。以往對(duì)該病的早期診斷及治療缺乏有效方法，經(jīng)過(guò)科研人員及臨床工作者的不斷努力，目前對(duì)該病的診治有了很大進(jìn)展，尤其在影像學(xué)的早期診斷及早期、超早期溶栓治療等方面。
1 診斷
對(duì)于該病的診斷，由病史、癥狀、體征等臨床特點(diǎn)，提供了第一手重要的診斷依據(jù)。目前更為突出的是影像學(xué)檢查手段的完善、發(fā)展，使早期、超早期診斷成為可能。
1.1 CT 目前，急性腦卒中患者的頭顱CT平掃檢查是常規(guī)影像檢查，因其能迅速而敏感地發(fā)現(xiàn)腦出血的存在，進(jìn)行第一步最重要的鑒別診斷。先進(jìn)的CT設(shè)備可在卒中發(fā)生數(shù)小時(shí)內(nèi)提供診斷信息，最常見(jiàn)的CT改變?yōu)榇竽X中動(dòng)脈閉塞時(shí)的大腦中動(dòng)脈高密度征，其他的早期缺血改變包括豆?fàn)詈嗣芏认陆�、島帶消失、半側(cè)腦溝消失和半側(cè)腦實(shí)質(zhì)密度下降，后兩種CT異常提示了梗死面積大、預(yù)后不良及進(jìn)行溶栓治療的危險(xiǎn)性增加［1～3］ 。近年，隨著螺旋CT的發(fā)展，CT血管成像及灌注成像為腦梗死的早期診斷提供了更多的幫助。
1.1.1 CT血管成像（CTA） CTA為通過(guò)靜注碘化造影劑后，經(jīng)螺旋CT掃描進(jìn)行血管重建成像，其成像質(zhì)量正在接近常規(guī)血管造影。這項(xiàng)技術(shù)可以檢測(cè)顱外頸動(dòng)脈狹窄程度和斑塊形態(tài)，還可以可靠地檢測(cè)顱內(nèi)血管狹窄、栓子和中等大小或一些更大的動(dòng)脈瘤。因可較直觀地看到腦的血液循環(huán)情況，故對(duì)腦梗死的早期診斷有重要意義。
1.1.2 CT灌注成像 CT灌注成像技術(shù)，主要通過(guò)團(tuán)注碘對(duì)比劑顯示毛細(xì)血管內(nèi)對(duì)比劑通過(guò)時(shí)引起的腦組織密度變化狀態(tài)。在急性腦缺血早期，特別是發(fā)病2～4h的超早期，常規(guī)CT平掃改變輕微或無(wú)異常改變，一旦出現(xiàn)低密度病灶，就被認(rèn)為是缺血性梗死形成，代表形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞。而灌注成像能早期發(fā)現(xiàn)灌注異常區(qū)，對(duì)估計(jì)側(cè)支循環(huán)和患者的預(yù)后極為重要 ［4，5］ 。近年來(lái)，多層CT灌注成像的時(shí)間和空間分辨率高，可快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)和三維地評(píng)價(jià)腦循環(huán)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化 ［4］ 。
1.2 核磁共振（MR） 磁共振成像（MRI）是目前最重要的輔助檢查之一，在采用T 1 加權(quán)和T 2 加權(quán)成像上，早期在6h后就可出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為長(zhǎng)T 1 和長(zhǎng)T 2 信號(hào)，T 1 為低信號(hào)，T 2 為高信號(hào)。更為早期的診斷方法為彌散加權(quán)像（DWI）和灌注成像（PWI），可以自癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘發(fā)現(xiàn)異常，最多在發(fā)病后1h左右即可出現(xiàn)。
1.2.1 DWI DWI是利用磁共振中彌散（布朗運(yùn)動(dòng)）效應(yīng)顯示被檢組織中水分子的微觀運(yùn)動(dòng)，對(duì)早期缺血改變非常敏感，在缺血性腦血管病中，其在缺血后105min即可看到高信號(hào) ［4］ 。其反映的是細(xì)胞內(nèi)水腫情況，是細(xì)胞死亡的標(biāo)志 ［6］ 。在梗死早期，DWI的檢測(cè)很敏感，且具有相對(duì)特異性。其表現(xiàn)顯示出較高診斷準(zhǔn)確性，但在很多急性神經(jīng)綜合征中可呈陽(yáng)性，應(yīng)同時(shí)觀察ADC（表觀彌散系數(shù)）圖，以除外多發(fā)硬化等引起DWI異常的疾病 ［4，7］ 。對(duì)多發(fā)性梗死的患者，DWI明顯優(yōu)于T 2 加權(quán)像，但最近證實(shí)對(duì)小的腦干腔隙性梗死有可能漏診。
1.2.2 PWI 利用這一技術(shù)可以獲取腦灌注狀態(tài)的相關(guān)信息，最常用的是團(tuán)注對(duì)比劑追蹤技術(shù)。PWI反映的是血流灌注的情況，可提供最早和最直接的血流下降的信息，在缺血區(qū)呈現(xiàn)高信號(hào)，發(fā)現(xiàn)早期缺血較DWI更為敏感 ［4］ 。從腦梗死早期直到病后48h這段時(shí)間內(nèi)，DWI和PWI聯(lián)合應(yīng)用效果明顯優(yōu)于常規(guī)MRI。DWI與PWI的聯(lián)合應(yīng)用十分重要，因?yàn)榘l(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)二者即可觀察到梗死的位置及范圍。而PWI面積和DWI面積之差，即缺血但無(wú)細(xì)胞壞死的區(qū)域，也就是半暗帶的面積，據(jù)此可判斷是否適合溶栓治療 ［6］ 。
1.2.3 磁共振血管成像（MRA） 其對(duì)血液流動(dòng)非常敏感，是在流動(dòng)的血液與靜止的腦組織之間信號(hào)差異的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，可產(chǎn)生頸部和顱內(nèi)血管的血管造影樣成像。此技術(shù)是一項(xiàng)血流依賴(lài)性技術(shù)，血流信號(hào)的消失并不肯定意味著血管完全閉塞，而只能說(shuō)明血流速度降低到了某個(gè)臨界值。其成像方法有許多序列，其中2D相差MRA只捕獲真正開(kāi)放的血管，因此對(duì)區(qū)分緩慢血流、無(wú)血流與正常血流是一項(xiàng)特別有幫助的技術(shù)。各序列應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，以免誤診。
1.2.4 磁共振頻譜（MRS） 是MR技術(shù)的新進(jìn)展之一，可以評(píng)價(jià)指定腦區(qū)的代謝活動(dòng)及某種代謝物的濃度。其可以早期診斷腦梗死，并對(duì)預(yù)后做出判斷，腦梗死后不同時(shí)間、不同部位和大小，MRS表現(xiàn)有所不同。其不足之處主要在于檢查時(shí)間長(zhǎng)，使高齡及體弱者的檢查受限，也可能使開(kāi)始治療的時(shí)間延遲 ［8］ 。
2 治療
對(duì)于急性腦血管疾病一般的治療是注意監(jiān)測(cè)生命體征和防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。首先應(yīng)通過(guò)保持呼吸道通暢、充分供氧、防止誤吸等手段預(yù)防呼吸道的并發(fā)癥。有學(xué)者指出 ［9］ ，除要防止嘔吐物被誤吸外，急性期飲食也應(yīng)非常謹(jǐn)慎。在意識(shí)不太好時(shí)，或有吞咽障礙時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格禁食，采取腸道外途徑維持營(yíng)養(yǎng)，或用鼻飼管維持營(yíng)養(yǎng)及給藥。對(duì)腦梗死目前研究及臨床所關(guān)注的是超早期溶栓治療、抗凝、降纖治療等方面。
2.1 溶栓治療 該療法是近年研究的熱點(diǎn)，其目的是希望使血管盡早再通，恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，搶救那些缺血但尚未壞死即“半暗帶”區(qū)的神經(jīng)元，使患者的功能恢復(fù)，減少后遺癥，提高患者的生活質(zhì)量。
2.1.1 適應(yīng)證和禁忌證 現(xiàn)認(rèn)為溶栓治療無(wú)絕對(duì)的年齡限制，溶栓應(yīng)在發(fā)病的3h內(nèi)進(jìn)行，國(guó)內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓可至6h。如有下列情況不宜進(jìn)行溶栓治療:3個(gè)月內(nèi)有卒中和嚴(yán)重頭顱外傷史;2周內(nèi)有外科大手術(shù)和嚴(yán)重軀體外傷史;既往腦出血病史;顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤;21天內(nèi)有胃腸道或泌尿道出血;1周內(nèi)在非壓迫部位有動(dòng)脈穿刺或腰穿史;同時(shí)口服抗凝藥物;查體血壓≥185/110mmHg;血小板
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