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小切口膽囊切除術(shù)800例體會(huì)
【關(guān)鍵詞】 小切口膽囊切除術(shù)
小切口膽囊切除術(shù)（MC）是近年微創(chuàng)外科技術(shù)在膽囊切除術(shù)的應(yīng)用方法之一。它與腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）和常規(guī)膽囊切除術(shù)成為膽囊切除的主要方法，被認(rèn)為均為安全的術(shù)式［1］。1995年3月～2004年11月我院選擇性施行小切口膽囊切除術(shù)800例，效果滿意，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組800例中男112例，女688例。年齡13～76歲，平均51歲。診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎715例，慢性膽囊炎62例，膽囊息肉23例。術(shù)前合并癥：高血壓病56例，糖尿病17例，冠心病12例。
1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉503例，全身麻醉180例，連續(xù)硬膜外麻醉加全身麻醉117例。切口采用右上腹經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)度4～6cm。開(kāi)腹后先探查肝膽周圍解剖關(guān)系等，如適合行小切口膽囊切除術(shù)，用紗布鋪墊后，小S拉鉤置入切口牽開(kāi)胃竇、十二指腸、結(jié)腸肝曲、大網(wǎng)膜組織等，顯露膽囊、肝十二指腸韌帶，無(wú)影燈集中照入切口或借助深部照明，卵圓鉗提取膽囊，顯露膽囊三角，切開(kāi)肝十二指腸韌帶表面腹膜，鈍性分離，清楚顯露膽囊管、膽總管、肝總管間的解剖關(guān)系�？拷懩抑懩夜芟麓┻^(guò)7號(hào)絲線懸吊膽囊管，并作為標(biāo)志，從膽囊底部開(kāi)始，切開(kāi)膽囊漿肌層，剝離膽囊，膽囊動(dòng)脈雙重結(jié)扎，距膽總管0.5cm處鉗夾膽囊管，切除膽囊，近端結(jié)扎，縫扎膽囊管。膽囊床間斷縫合關(guān)閉，放置腹腔引流65例，皮膚切口縫合4～5針或用4-0可吸收線皮內(nèi)縫合或用醫(yī)用膠粘合。
1.3 結(jié)果 無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后并發(fā)癥：切口感染16例，切口脂肪液化10例，粘連性腸梗阻2例，膽瘺2例，經(jīng)對(duì)癥處理痊愈出院。
2 討論
小切口膽囊切除術(shù)具有腹腔鏡切除術(shù)的創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，及較傳統(tǒng)開(kāi)放法膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥少，可直視下操作等特點(diǎn)。其主要用于治療膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等良性膽囊病變，而對(duì)體形肥胖病人、粘連重、合并膽總管結(jié)石、癌
變等復(fù)雜情況不宜采用。
手術(shù)切口選擇：本組病人全部采用右上腹經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)4～6cm，暴露較好，手術(shù)時(shí)間平均72min。我們認(rèn)為右上腹經(jīng)腹直肌切口行膽囊切除是可取的。 小切口膽囊切除術(shù)的優(yōu)越性和并發(fā)癥預(yù)防。小切口膽囊切除術(shù)具有切口小，損傷小，美觀，術(shù)后疼痛輕，可早日下床活動(dòng)，不需要特殊昂貴器械，住院時(shí)間短，可直視下操作，遇困難可及時(shí)延長(zhǎng)切口操作等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是因切口小致手術(shù)野暴露差和深部操作帶來(lái)的潛在危險(xiǎn)，特別是膽道損傷的危險(xiǎn)性更大［2，3］。我們認(rèn)為要順利完成小切口膽囊切除并預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生必須注意以下方面：（1）術(shù)者要有施行傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的嫻熟技術(shù)和術(shù)中應(yīng)變能力；（2）良好的麻醉是手術(shù)成功的重要因素；（3）術(shù)前B超、CT等檢查預(yù)測(cè)手術(shù)難易程度選擇適應(yīng)證；（4）操作過(guò)程中始終明視三管結(jié)構(gòu)，遵循直視下對(duì)膽囊三角的分離、結(jié)扎、切斷的操作要求。膽囊張力高、結(jié)石嵌頓，不應(yīng)強(qiáng)行分離，可采取先膽囊切開(kāi)減壓，膽囊切開(kāi)取石等，使手術(shù)視野更清楚，操作變得容易，膽囊順行結(jié)合切除或大部切除均能有效避免膽道損傷；（5）術(shù)前明確診斷避免遺漏明顯的膽道外疾病；（6）剝離膽囊時(shí)充分利用電刀切割，操作簡(jiǎn)單，出血少；（7）一旦手術(shù)中發(fā)生意外或特殊情況，難以控制的出血，局部解剖異常，廣泛粘連、萎縮性膽囊炎及Mirizzi綜合征等，應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口，以免發(fā)生本可避免的嚴(yán)重后果；（8）對(duì)術(shù)中解剖不清楚者，牢記“辨―切―辨”的三字程序，必要時(shí)應(yīng)采用先穿刺再解剖的方法或術(shù)中膽道造影，辨清三管關(guān)系；（9）注意引流，切口術(shù)后認(rèn)真換藥。
小切口膽囊切除術(shù)不需特殊器械，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、延長(zhǎng)切口快、住院時(shí)間短、切口小、美觀等特點(diǎn)，如能選擇好適應(yīng)證，是一種安全可行的術(shù)式，特別對(duì)不具備開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的某些醫(yī)院具有較強(qiáng)的實(shí)用性。但MC并不是一種獨(dú)立的術(shù)式，為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的改良，其操作原則規(guī)范、手術(shù)要點(diǎn)、手術(shù)并發(fā)癥仍與LC相同。要切記，無(wú)論什么方法行膽囊切除都是一種充滿危險(xiǎn)的手術(shù)。MC要體現(xiàn)微創(chuàng)外科的特點(diǎn)不應(yīng)只體現(xiàn)在切口小上，應(yīng)貫穿在整個(gè)外科治療的全過(guò)程。盲目追求小切口、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、不在直視下操作、全身反應(yīng)重，反而易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，給病人造成不應(yīng)有的損害。膽囊切除術(shù)的術(shù)式選擇原則是安全、療效第一。根據(jù)適應(yīng)證及綜合條件，適合LC者做LC。開(kāi)腹手術(shù)可先取小切口，切口能小則小，該大則延長(zhǎng)，配合良好麻醉、照明、器械等，直視下手術(shù)，按照操作規(guī)范，認(rèn)清三管關(guān)系，認(rèn)真、慎重完成每1例膽囊切除術(shù)，防止膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。
【參考文獻(xiàn)】
1 李紹強(qiáng)，梁力建.三種膽囊切除手術(shù)方法的臨床效果.中華肝膽外科雜志,1999,5:262.
2 徐書(shū)福,許玉友,鄒米紅.小切口膽囊切除術(shù)不同方法的探討.肝膽外科雜志,2002,10(2):127.
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