膽腸吻合皮下空腸竇道在肝膽管復(fù)發(fā)性結(jié)石治療中的療效評(píng)價(jià)

[關(guān)鍵詞] 肝膽管；復(fù)發(fā)性結(jié)石；空腸竇道術(shù)

[摘要] 目的：對(duì)25例肝膽管殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)性結(jié)石再次手術(shù)治療進(jìn)行分析。方法：采用膽腸吻合間置皮下空腸竇道術(shù)，反復(fù)利用間置空腸竇道進(jìn)行引流取石。結(jié)果：22例患者得到隨訪，隨訪率為88%，隨訪1～5年，平均3年。結(jié)石復(fù)發(fā)率為3%（7/22），其中7例行小切口切開(kāi)皮下竇道引流取石。結(jié)論：皮下空腸竇道是有效地防治肝膽管復(fù)發(fā)性結(jié)石的一種術(shù)式，為復(fù)發(fā)性結(jié)石的處理提供了一條永久性通道。
　肝膽道結(jié)石手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或結(jié)石殘留和膽管炎頻繁發(fā)作仍然是膽道外科治療的難題，往往需多次手術(shù)引流取石。我院2003～2008年對(duì)25例肝膽道復(fù)發(fā)性結(jié)石患者采用膽腸吻合后皮下空腸竇道術(shù)的治療辦法，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組患者25例為肝內(nèi)外膽管復(fù)發(fā)性結(jié)石，其中，男11例，女14例；年齡45～76歲，平均52歲，結(jié)石分布及狹窄情況：右肝管結(jié)石8例，左右肝管結(jié)石7例，肝外膽管結(jié)石合并膽管狹窄10例。
　　1.2 影像學(xué)檢查
　　本組行B超檢查25例，計(jì)算機(jī)X線斷層攝像16例，磁共振成像9例，PTCD膽道造影2例，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影3例。
　　1.3 手術(shù)方法
　　手術(shù)切開(kāi)肝門(mén)部膽管的狹窄處，使肝門(mén)部膽管形成盆狀，先取出結(jié)石或術(shù)中膽道鏡取凈結(jié)石，然后將一段帶血管蒂的空腸長(zhǎng)15～18 cm上提至肝門(mén)，用近端空腸修復(fù)已成型的肝門(mén)膽管前壁，近端空腸封閉埋置皮下并用金屬環(huán)固定作標(biāo)記[1]，膽管內(nèi)置T管引流，單純膽總管切開(kāi)取石12例，膽總管切開(kāi)取石聯(lián)合左肝外葉切除3例，左右肝管空腸大口徑膽腸吻合4例，膽總管空腸吻合6例。
　　2 結(jié)果
　　2.1 術(shù)后并發(fā)癥與檢查
　　術(shù)后膽漏2例，經(jīng)預(yù)置于吻合口旁的引流管引出，合并使用生長(zhǎng)抑素，無(wú)腹膜炎發(fā)生，保守治療2周自愈，肝內(nèi)殘余結(jié)石3例，膽總管下端殘留結(jié)石1例。
　　25例患者術(shù)后均行經(jīng)膽管內(nèi)引流管造影，可見(jiàn)空腸通道呈規(guī)律性順行蠕動(dòng)，肝內(nèi)殘余結(jié)石3例，膽總管下端殘余結(jié)石1例（結(jié)石4 mm），患者在造影1周后再次造影時(shí)結(jié)石已自行排出，提示空腸蠕動(dòng)排空能力正常。
　　2.2 隨訪
　　22例獲得到隨訪，隨訪率88%（22/25），隨訪1～5年，術(shù)后結(jié)石殘留4例，肝內(nèi)殘留結(jié)石3例，膽總管下端殘留小結(jié)石1例，殘留結(jié)石的患者在手術(shù)后6～8周經(jīng)肝內(nèi)引流管取石或皮下竇道取石。結(jié)石的復(fù)發(fā)距手術(shù)時(shí)間：1年1例，2年2例，3年1例，5年1例，經(jīng)皮下竇道取石再次復(fù)發(fā)的2例。
　　3 討論
　　肝內(nèi)外膽管結(jié)石經(jīng)手術(shù)治療后結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留至今仍是肝膽道外科治療的難題，近年來(lái)由于以肝葉切除、膽腸吻合消化道重建為主流的外科手術(shù)發(fā)展，以及內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，使肝膽管復(fù)發(fā)性結(jié)石或殘留的治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，然而結(jié)石的殘留率高，高復(fù)發(fā)率[2]及不適當(dāng)?shù)南�化道重建更容易造成膽流�?dòng)力學(xué)及正常生理的破壞，容易導(dǎo)致膽汁的反流所致的膽管炎，嚴(yán)重影響本病的治療效果。雖然20世紀(jì)80年代初張寶善等[3]報(bào)道了經(jīng)膽道鏡治療膽道術(shù)后殘留結(jié)石，從此膽道鏡技術(shù)逐漸得到推廣應(yīng)用，在熟練掌握膽道鏡技術(shù)的醫(yī)院結(jié)石取凈率達(dá)90%～97%，但是經(jīng)膽道鏡取石仍有約18%的結(jié)石復(fù)發(fā)率[4]。
　　3.1 肝內(nèi)外膽管殘石原因
　�、俑蝺�(nèi)膽管結(jié)石較大或結(jié)石嵌頓，不但器械取石困難，膽道鏡下雖可看到結(jié)石，而用取石網(wǎng)無(wú)法通過(guò)結(jié)石，因而不能將網(wǎng)籃張開(kāi)套住結(jié)石，這是取石中較常見(jiàn)的困難，可采用液電碎石或激光碎石治療。②隱蔽結(jié)石，膽道鏡檢查未能看到結(jié)石，多由于肝內(nèi)膽管開(kāi)口處有多量絮狀物或膿性分泌物，或膽管黏膜充血水腫嚴(yán)重，膽管分支開(kāi)口不易辨認(rèn)所致，此時(shí)可在膽道鏡下注水將其沖開(kāi)，也可直接用膽道鏡推開(kāi)即能見(jiàn)到結(jié)石，若醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足則易忽略。③肝內(nèi)膽管狹窄，肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并膽道感染而導(dǎo)致肝內(nèi)膽管炎性狹窄，膽道鏡無(wú)法進(jìn)入狹窄段近側(cè)，使取石困難。④肝內(nèi)膽管變異，若肝內(nèi)膽管分支走向呈銳角，則取石困難。⑤由于膽石數(shù)量、位置、形態(tài)及患者機(jī)體狀態(tài)而不能承受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的，可在解除主要梗阻后保留通道，為術(shù)后膽道鏡治療做好準(zhǔn)備。即使是行根治性切開(kāi)肝管ROUX-en-Y肝管空腸吻合，其殘余結(jié)石仍達(dá)33%[5]�；颊呷孕柙俅涡惺中g(shù)治療，因此為了使這些殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)性結(jié)石的患者以后便于治病，在手術(shù)過(guò)程中預(yù)置皮下近端空腸與膽道吻合形成竇道，建立一個(gè)永久與膽道相通的竇道是非常必需的。
　　3.2 膽腸吻合皮下空腸竇道手術(shù)注意事項(xiàng)
　　①肝膽管有狹窄時(shí)應(yīng)先切開(kāi)整形，解除狹窄，狹窄解除不滿意者不能行Roux-Y吻合而行皮下盲袢膽管狹窄成形術(shù)[1-6]。②空腸盲袢系膜應(yīng)無(wú)張力，以保證腸管的良好血運(yùn)。③空腸與膽管采用一層間斷縫合，腔外打結(jié)。須保證黏膜的良好對(duì)合，針距約3 mm。④間置在腹壁與膽管之間的空腸段宜短而直。將空腸的側(cè)壁置于切口皮下（可用金屬環(huán)固定作標(biāo)記）�？漳c皮下盲袢埋置的改進(jìn)：盲袢在皮下有3～4 cm與皮膚平行的潛行段，在以后需要切開(kāi)取石、置管引流時(shí)便于識(shí)別和操作。在膽道壓力增高時(shí)該處則有局部隆起，易穿刺或切開(kāi)。
　　3.3 膽腸吻合皮下空腸竇道在肝內(nèi)外膽管復(fù)發(fā)性結(jié)石治療中的體會(huì)
　　在肝內(nèi)外膽管復(fù)發(fā)性結(jié)石的治療中，應(yīng)當(dāng)注意以手術(shù)為基礎(chǔ)，內(nèi)鏡為中心的環(huán)節(jié)，正確選擇初次手術(shù)的方法，并充分發(fā)揮膽道鏡在術(shù)中、術(shù)后的作用。在膽腸內(nèi)引流術(shù)方面，皮下盲袢式膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是可供選擇的較好術(shù)式。①經(jīng)Y形管竇道取石可早期進(jìn)行，T管置于膽總管內(nèi)的術(shù)后膽道鏡取石，需待竇道牢固后方能為膽道鏡取石提供通道，能夠有效地治療肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)性結(jié)石，術(shù)后若需取出肝膽管的殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石，只要在局麻下切開(kāi)皮膚及包埋在皮下的空腸通道盲端（約3 cm）即可進(jìn)入膽管運(yùn)用膽鏡取出結(jié)石，取石后用生理鹽水沖洗膽管并置管引流。手術(shù)簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且可反復(fù)使用。②發(fā)生急性膽管炎時(shí)只需以導(dǎo)管針行皮下通道穿刺置管引流即可，無(wú)須急診手術(shù)，配合患者抗炎治療，加用抗生素溶液沖洗和引流能迅速控制病情而痊愈。③若有膽管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石可擇期切開(kāi)皮下通道取出，操作簡(jiǎn)單易行。④行皮下盲袢的穿刺造影可清晰了解膽管內(nèi)情。本組殘留結(jié)石3例，復(fù)發(fā)性結(jié)石6例，最后經(jīng)皮下竇道用膽道鏡取石治愈，本方法操作簡(jiǎn)單、方便、安全，對(duì)患者打擊小，可避免再次大手術(shù)。⑤Fan ST等[6]利用膽腸吻合皮下空腸竇道，利用膽道鏡治療肝內(nèi)殘留結(jié)石及復(fù)發(fā)性結(jié)石，結(jié)石取凈率達(dá)93%。因此結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留結(jié)石再次手術(shù)者和肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝管變形者，在膽道手術(shù)中考慮行膽腸吻合皮下建立空腸竇道，為這些肝內(nèi)殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)性結(jié)石提供一條非手術(shù)治療通道，如果一旦治療需要時(shí)便可簡(jiǎn)單地切開(kāi)空腸盲端，用膽道鏡通過(guò)腸袢進(jìn)入膽道進(jìn)行治療，取出殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石，使治療方便簡(jiǎn)單，而且此通道可以反復(fù)利用，皮下空腸竇道加空腸、膽管Roux-Y吻合術(shù)符合黃志強(qiáng)教授提出的治療肝膽管結(jié)石的

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