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探討腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用
摘要: 目的 探討腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用價值。方法 我院2003年8月~2008年12月利用腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡診治胸膜疾病52例。均于局麻下腋中線6、7肋間作一切口,置入胸腔鏡,在胸腔鏡協(xié)助下作另外1個切口,再經(jīng)套管插入操作器械,進行胸腔內(nèi)病變探查和活檢及胸膜固定術(shù)。結(jié)果 21例不明原因胸腔積液行胸膜活檢和胸膜固定術(shù);19例術(shù)前確診惡性胸腔積液行胸膜固定術(shù);8例頑固性氣胸行胸腔鏡下肺大皰穿刺及漏口粘閉;4例膿胸清除。結(jié)論 胸腔鏡和腹腔鏡、纖支鏡等器械可以通用,利用腹腔鏡及附屬器械開展胸膜活檢和胸膜固定術(shù),可以取得胸腔鏡同樣的效果,并可降低費用。活檢陽性率為95.2%,治療總有效率94.2%。
關(guān)鍵詞:腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡 纖支鏡 胸膜疾病
胸腔鏡分為外、內(nèi)科胸腔鏡,外科胸腔鏡的應(yīng)用和推廣使得更多肺科醫(yī)師了解并使用內(nèi)科胸腔鏡。但在基層醫(yī)院由于經(jīng)費問題,尚未廣泛配置,使之成為基層醫(yī)院開展內(nèi)科胸腔鏡的障礙,我國近幾年已有醫(yī)院采用腹腔鏡或支氣管鏡代胸腔鏡進行肺胸膜疾病診治的報道。我院于2003年8月~2008年12月利用腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡診治胸膜疾病52例,取得滿意的效果,現(xiàn)將應(yīng)用體會總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組52例患者,男28例,女24例;年齡最小41歲,最大92歲,平均64.7歲。不明原因胸腔積液21例;確診肺癌并胸腔積液19例;頑固性或不愈合氣胸8例;膿胸4例。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 患者的心理準備 內(nèi)科胸腔鏡多在局麻下進行,整個手術(shù)期間需要患者的密切配合,故患者的心理準備尤其重要,術(shù)前醫(yī)生需向患者說明此手術(shù)的目的及必要性、手術(shù)如何實施、手術(shù)過程中患者可能出現(xiàn)的癥狀及如何配合檢查等。
1.2.2 選擇穿刺點 胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間,通常對沒有粘連的胸腔積液或氣胸患者容易進行操作。如果沒有足夠的胸腔空間,則需要在胸腔鏡術(shù)前或當時在X線引導下進行人工氣胸來制造一個安全的穿刺空間,避免損傷肺臟。通;颊呷〗(cè)臥位,需選2個切口,部位選擇在患側(cè)腋部胸壁4—8肋間,常用6和7肋間。
1.2.3 局部麻醉 于穿刺點處給予2%利多卡因5—20ml局部麻醉,疼痛明顯者可給予肌內(nèi)注射哌替啶或靜脈給予咪達和芬太尼鎮(zhèn)靜,并進行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測,保持患者自主呼吸良好。
1.2.4 切口及置入胸腔鏡觀察胸膜腔 在穿刺點行1cm切口,鈍性分離皮下至胸膜,置入穿刺套管,將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔,按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜,在胸腔鏡監(jiān)視下選擇第2個切口,插入套管和套管針,再經(jīng)套管插入操作器械,進行胸腔內(nèi)病變探查和手術(shù)?梢刹∽兛蛇M行活檢,活檢可用腹腔鏡器械或用纖支鏡活檢,纖支鏡協(xié)助診治可視范圍增大,有效避免盲區(qū)。遇到胸腔粘連,可采用電凝或電切進行粘連帶的松解,但需注意出血,由于內(nèi)科胸腔鏡不如外科胸腔鏡止血方便、可靠,所以分離時要特別注意,寧慢勿快,比較粗大的粘連帶和時間較長的粘連帶內(nèi)容易有小的血管,可首先用去甲腎上腺素局部噴灑,多點分段電凝,慎用電切。遇到惡性胸腔積液或復發(fā)性良性積液需行胸膜固定術(shù),常用3~5g消毒的干滑石粉通過霧化裝置均勻噴入胸膜腔,或者將3~5g消毒的干滑石粉和生理鹽水混合后注入胸膜腔。術(shù)后需要留置胸腔閉式引流管進行負壓吸引。頑固性氣胸或不愈合氣胸則在鏡下尋找漏氣的裂口及肺大皰,可穿刺肺大皰并行皰內(nèi)注射硬化劑及生物膠,漏口處可直接噴涂生物膠。
1.2.5術(shù)后 操作完成后,經(jīng)套管置入胸腔閉式引流管,必要時拍X線胸片, 了解置管位置及胸腔變化情況。
2 結(jié)果
本組手術(shù)時間60~120min,全組手術(shù)出血均在20 ml以下,無需輸血。術(shù)后應(yīng)用抗生素3~5天,術(shù)后留置胸腔引流管時間2~6天。本組無手術(shù)切口感染和手術(shù)死亡。21例不明原因胸腔積液行胸膜活檢和胸膜固定術(shù),活檢陽性率95.2%(20/21);19例惡性胸腔積液行胸膜固定術(shù);所有40例行胸膜固定術(shù)病人除2例粘連較重,胸水分隔清除不凈而粘連術(shù)失敗,其余均獲成功,成功率95.0%;8例頑固性氣胸,經(jīng)破裂口處噴涂生物膠,肺大皰內(nèi)注射粘連劑等措施,7例均一次成功,1例因肺尖粘連破裂口大,周圍粘連重而轉(zhuǎn)外科手術(shù),成功率87.5%;4例膿胸均一次清除治愈。
3 討論
呼吸內(nèi)科疾病25%~30%與胸膜疾病有關(guān)。胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn),其病因的確診最可靠的辦法是獲得病理,即對病變的胸膜活檢。針刺胸膜活檢由于帶有一定的盲目性,活檢獲得的胸膜組織極少,其陽性率較低,最高為60%左右。過去10年,電視輔助胸腔鏡外科應(yīng)用于胸膜疾病的診斷和治療無疑是一個最大的進展,尤其是對惡性胸腔積液的病因診斷率最高可達70%~100%。但外科胸腔鏡需在全麻下進行,一般需要同時在胸壁上作三個切口,創(chuàng)傷較大,操作較復雜,患者痛苦仍較大,治療費用也較高。剖胸探查更不易為患者所接受。內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生完成,采用局部麻醉(或加用靜脈鎮(zhèn)靜)來完成,患者容易耐受。內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品,不需全身麻醉,費用明顯低于外科胸腔鏡;內(nèi)科胸腔鏡由于視野小,因此主要用于診斷、粘連松解和胸膜固定。大部分醫(yī)院不具備內(nèi)科胸腔鏡, 很難開展內(nèi)科胸腔鏡的診斷和治療, 由于胸腔鏡和腹腔鏡等器械都可以通用,且腹腔鏡在大部分醫(yī)院外科擁有率較高,利用腹腔鏡及一些常規(guī)器械開展內(nèi)科胸腔鏡的診斷和治療,可以取得同樣的效果,并可降低費用。應(yīng)用腹腔
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