淺談肘管綜合征手術(shù)治療進(jìn)展

摘要：肘管綜合征是常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征。手術(shù)治療為其主要治療方法。肘管綜合征手術(shù)治療方法較多，目前意見尚未統(tǒng)一。手術(shù)目的在于解除尺神經(jīng)所受的卡壓并預(yù)防術(shù)后產(chǎn)生新的卡壓。隨著人們對(duì)其認(rèn)識(shí)的不斷深入，形成多種手術(shù)方法。通過檢索近幾年有關(guān)肘管綜合征的文獻(xiàn)報(bào)道，本文就肘管綜合征相關(guān)應(yīng)用解剖、病因、手術(shù)治療及其進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞： 肘管綜合征

1 相關(guān)應(yīng)用解剖及病因
肘管是骨纖維性鞘管，肘管內(nèi)壓力與年齡成正相關(guān)，與尺神經(jīng)病變嚴(yán)重程度、疾病持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度有明顯關(guān)系，屈曲位壓力明顯高于伸直位壓力［1］。肘管內(nèi)有占位性病變，如增生的骨贅、異位骨化塊、游離體、腫瘤、囊腫、血管瘤、尺神經(jīng)變異等，更易引發(fā)肘管綜合征。健身者肥大的肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭常壓迫尺神經(jīng)而引發(fā)尺神經(jīng)炎，因兒時(shí)肱骨外側(cè)髁骨骺損傷或髁上骨折而引發(fā)肘外翻易導(dǎo)致尺神經(jīng)受壓。尺神經(jīng)在上臂穿過struthers弓，此弓距肱骨內(nèi)上髁約8 cm，由深筋膜增厚形成，其從肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭延伸至內(nèi)側(cè)肌間膈，可對(duì)尺神經(jīng)造成卡壓。臨床常指的struthers弓卡壓點(diǎn)位于此弓近端的肌間膈處［2］。尺神經(jīng)穿過尺側(cè)屈腕肌兩頭之間，繼而穿過前臂屈肌與旋前圓肌腱膜深層時(shí)可受到壓迫。
2 病理過程
肘管綜合征早期導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)水腫，中晚期外膜增厚，束間結(jié)締組織增生。隨著神經(jīng)卡壓程度的進(jìn)行性加重和時(shí)間的延長(zhǎng)，有髓神經(jīng)纖維出現(xiàn)華勒變性，束間形成粘連及永久性瘢痕［3］。
3 診斷及治療
肘管綜合征的診斷依靠臨床癥狀和電生理檢查相結(jié)合。常用dellon的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將其分為三級(jí)：a)輕度。感覺：間歇性感覺異常，振動(dòng)感增加；運(yùn)動(dòng)：肌力減退，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)；試驗(yàn)：屈肘試驗(yàn)和Tihel征可能陽(yáng)性；b)中度。感覺：間歇性感覺異常，振動(dòng)感正常或減弱；運(yùn)動(dòng)：捏力和抓握力減弱；試驗(yàn)：屈肘試驗(yàn)和Tinel征陽(yáng)性，夾紙力可能異常；c)重度。感覺：持續(xù)性感覺異常，振動(dòng)感減弱，兩點(diǎn)辨別覺異常(大于6 mm)；運(yùn)動(dòng)：抓力和捏握力減弱，肌萎縮；試驗(yàn)：屈肘試驗(yàn)和Tinel征陽(yáng)性，夾紙力異常。輕度病人可行保守治療，中、重度患者必須手術(shù)治療［4］。因肘管綜合征而引發(fā)的手內(nèi)在肌嚴(yán)重萎縮，電生理檢查無神經(jīng)傳導(dǎo)功能的病人，通過手術(shù)治療可以獲得滿意效果，術(shù)后兩年內(nèi)手功能可以逐漸改善［5］。常用術(shù)式有如下幾種。
原位松解術(shù)，即將尺神經(jīng)的肘管支持帶切開，徹底切除肘管內(nèi)所有粘連、壓迫性組織，向遠(yuǎn)端游離直到尺側(cè)屈腕肌的肌支，解除尺神經(jīng)壓迫。此術(shù)式創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少且療效可靠。對(duì)于下列病情最適用：病程短僅感覺異常而無肌肉萎縮，術(shù)中僅見粘連或筋膜壓迫且神經(jīng)本身正常，松解后屈肘時(shí)神經(jīng)既無張力又無滑脫，軟組織腫物壓迫而無肘部畸形。原位松解術(shù)不宜用于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后周圍有瘢痕病例，神經(jīng)溝內(nèi)有占位性病變病例，以及尺神經(jīng)半脫位病例。Fillppi等［6］認(rèn)為，原位松解術(shù)是一種有效而損傷最小的手術(shù)方法。Nabhan等［7］通過66 例手術(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，采用原位松解術(shù)和皮下前置術(shù)治療肘管綜合征臨床療效沒有明顯差異，故建議沒有肘關(guān)節(jié)畸形的病例宜采用損傷較小的原位松解術(shù)。
肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)，即將尺側(cè)腕屈肌起點(diǎn)向前后分離，從內(nèi)側(cè)副韌帶深處切除肱骨內(nèi)上髁，并可切除內(nèi)側(cè)肌間隔。Morgan認(rèn)為，此術(shù)式避免了屈肌瘢痕的形成和肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)對(duì)尺神經(jīng)的拉伸，具有不干擾尺神經(jīng)及其分支、疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；但易導(dǎo)致前臂屈肌力量減弱、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。Amako等提出，尺神經(jīng)原位松解同時(shí)行肱骨內(nèi)上髁微小切除，并發(fā)癥少，療效好，應(yīng)避免做大塊肱骨內(nèi)上髁切除［8］。Muermans等［9］認(rèn)為，部分肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)對(duì)輕中度肘管綜合征病例療效可靠。Efstathopoulog等［10］對(duì)80 例分析認(rèn)為，小部分肱骨內(nèi)上髁切除是一種安全可靠的方法，并減少了肘內(nèi)翻不穩(wěn)和易復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。
近年有將上述兩術(shù)式結(jié)合起來治療肘管綜合征的報(bào)道。Erol等［11］對(duì)17 例肘管綜合征研究后提出，原位松解術(shù)和肱骨內(nèi)上髁最小切除術(shù)相結(jié)合治療肘管綜合征安全有效且并發(fā)癥少，可以降低尺神經(jīng)麻痹、尺神經(jīng)半脫位、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、前臂屈肌及旋前肌肌力降低等并發(fā)癥。Gobel等［12］提出，最低限度截骨術(shù)加原位松解術(shù)在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面都優(yōu)于傳統(tǒng)的肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)。Dinh等［13］認(rèn)為，原位松解的同時(shí)行部分內(nèi)上髁切除術(shù)能夠解除尺神經(jīng)在肘部的所有卡壓點(diǎn)，而不影響其血運(yùn)，且能保證肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。Osteman等最近提出，原位松解術(shù)和部分肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)相結(jié)合或單獨(dú)應(yīng)用其中一種術(shù)式，是治療所有級(jí)別肘管綜合征的有效方法［14］。
應(yīng)用最多并取得良好效果的還是將尺神經(jīng)前置并以某種適當(dāng)方式固定起來［15］。尺神經(jīng)前置術(shù)有皮下、深筋膜瓣下、肌間和肌下前置。
Curtis于1858年首次提出尺神經(jīng)皮下前置術(shù)，隨后關(guān)于如何固定前置后尺神經(jīng)的報(bào)道相繼出現(xiàn)。1980年Eaton等運(yùn)用筋膜懸吊前置的尺神經(jīng)，支持者認(rèn)為此術(shù)式?jīng)]有損傷肌肉，可以盡早活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，以防止尺神經(jīng)粘連及其周圍組織瘢痕形成，反對(duì)者認(rèn)為尺神經(jīng)皮下前置后因位置表淺易反復(fù)受到損傷，尤其是皮下脂肪少的患者更易受損。
有報(bào)道，將尺神經(jīng)前置于深筋膜瓣下治療術(shù)后復(fù)發(fā)的肘管綜合征能取得良好效果［16］。此術(shù)式具有以下特點(diǎn)：a)松解徹底。尺神經(jīng)前移時(shí)，在近端切除從喙肱肌止點(diǎn)至肱骨內(nèi)上髁間的內(nèi)側(cè)肌間隔，并切除struthers弓，在遠(yuǎn)端將尺側(cè)屈腕肌兩頭之間的弓狀韌帶完全切開。Hoffmann等強(qiáng)調(diào)術(shù)中徹底松解5個(gè)潛在卡壓點(diǎn)，即Struthers腱弓、內(nèi)側(cè)肌間隔、Osborne韌帶、尺側(cè)屈腕肌腱膜和屈肌總腱。b)運(yùn)用顯微技術(shù)。在顯微鏡下充分游離尺神經(jīng)伴行的尺側(cè)上副動(dòng)脈、尺側(cè)返動(dòng)脈后支及尺側(cè)下副動(dòng)脈，并將其和尺神經(jīng)一起前移。有研究證實(shí)帶血管尺神經(jīng)前置的可行性和有效性［17］。在顯微鏡下充分游離尺神經(jīng)干及其關(guān)節(jié)支和肌支，做到干支分離。鏡下尺神經(jīng)松解減壓，根據(jù)術(shù)中所見尺神經(jīng)病變程度，對(duì)增粗、變硬的尺神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)外膜松解和/或神經(jīng)束間松解，并清理增生瘢痕。虞聰?shù)龋?］強(qiáng)調(diào)，對(duì)增粗變硬的神經(jīng)進(jìn)行松解，并在其周圍注射激素。c)重建柔軟寬松神經(jīng)床。將附著于肱骨內(nèi)上髁的旋前圓肌和屈肌表面筋膜由肘前向肘后弧形游離，形成深筋膜瓣備用，仔細(xì)止血后將尺神經(jīng)繞過內(nèi)上髁置于此筋膜瓣上，把前置的尺神經(jīng)用筋膜瓣包裹后將其末端與肘前皮

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