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談肱骨內(nèi)上髁骨折的治療體會
摘要:目的:研究兒童肱骨內(nèi)上髁骨折的不同類型的治療方法。方法:本組共128例,根據(jù)其移位程度分為Ⅱ度4例、Ⅲ度38例、Ⅳ度45例。Ⅱ度骨折均采用切開復(fù)位,克氏針內(nèi)固定;Ⅲ度、Ⅳ度骨折均先行手法整復(fù),夾板繃帶固定,其中,有10例Ⅲ度骨折患者手法整復(fù)失敗,于骨折后7 d采取切開復(fù)位,克氏針內(nèi)固定。結(jié)果:優(yōu)110例,良18例,劣0例。結(jié)論:對于肱骨內(nèi)上髁骨折,選擇正確的治療方法非常重要,而早期及全程的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)同樣不可忽視。對于Ⅱ度骨折,常規(guī)治療方法是切開復(fù)位;對于Ⅲ度和Ⅳ度骨折,常規(guī)首選手法整復(fù),如果整復(fù)后骨折塊不穩(wěn)定,仍存在手術(shù)指征,應(yīng)盡早選擇切開復(fù)位。關(guān)鍵詞: 肱骨;內(nèi)上髁;骨折;治療;體會
肱骨內(nèi)上髁骨折是肘部損傷中最常見的一種,多見于青少年,幼兒少見。約占肘關(guān)節(jié)骨折的10%,僅次于肱骨髁上骨折與肱骨外髁骨折,占肘部損傷的第3位。我院2000~2007年共收治此類患者128例,根據(jù)其不同骨折類型分別采取手法治療和手術(shù)治療,取得了良好的療效,現(xiàn)報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組共128例,根據(jù)其移位程度分為Ⅱ度45例、Ⅲ度38例、Ⅳ度45例。其中,男86例,女42例;左76例,右52例;年齡7~14歲,平均10.5歲。其中,所有Ⅱ度骨折均采用切開復(fù)位,克氏針內(nèi)固定;Ⅲ度、Ⅳ度骨折均先行手法整復(fù),夾板繃帶固定,其中,有10例Ⅲ度骨折患者手法整復(fù)失敗,于骨折后7 d采取切開復(fù)位,克氏針內(nèi)固定。
1.2 治療方法
1.2.1 手術(shù)方法及固定采用全身麻醉。患兒取仰臥位,患肢置于胸前或外展于手術(shù)臺側(cè)臺上。取肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)以骨折為中心的縱切口,長6~8 cm,切開皮膚、皮下組織及深筋膜,即可顯露骨折端。清除積血及骨折斷端間嵌入的軟組織,探查骨塊移位方向及大小。如骨塊較大接近尺神經(jīng)時,應(yīng)給予游離,妥善保護(hù)尺神經(jīng)。屈肘,前臂旋前,用巾鉗夾住骨塊向上牽拉復(fù)位,骨折復(fù)位后,用2枚克氏針交叉固定,尺神經(jīng)常規(guī)予以前移,并用周圍組織縫合保護(hù)?耸厢樶樜擦粼谄ね,沖洗切口,逐層縫合切口。術(shù)后功能位長臂石膏后托外固定,4周后拔出克氏針,拆除石膏,功能鍛煉。
1.2.2 整復(fù)方法及固定術(shù)者及助手均站于患側(cè),助手的兩手扶持上臂,術(shù)者左手固定肘關(guān)節(jié),右手握持患手掌指關(guān)節(jié)處,用力使肘、腕、掌指關(guān)節(jié)過伸,同時在助手的對抗?fàn)恳,使前臂極度旋后、外展,致使前臂屈肌極度緊張,這樣屈肌牽拉骨折塊,使之向內(nèi)離開肱骨滑車下方,然后整復(fù)肘關(guān)節(jié),即可在肱骨內(nèi)上髁觸及活動的骨塊,被動屈伸肘關(guān)節(jié),見無屈伸功能障礙。一般整復(fù)成功后內(nèi)上髁骨塊穩(wěn)定,骨擦感明顯減輕。將肘關(guān)節(jié)屈肘90°前臂旋前位固定,內(nèi)上髁處加一中心凹陷的圓墊,固定過程中及時調(diào)整繃帶的松緊度,以保證固定的可靠。4周后去除外固定,加強(qiáng)功能訓(xùn)練,并用本院自制的中藥熏洗(主要成分有艾葉、青椒、透骨草、紅花、威靈仙、麻黃)。
2 結(jié)果
優(yōu):肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍120°以上(屈曲≥120°~伸直為0°);良:肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍達(dá)90°,有輕度疼痛或其他不適;劣:肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍為30°。本組結(jié)果,優(yōu)110例,良18例,劣0例。
3 討論
3.1 骨折特點
肱骨內(nèi)上髁骨化中心在8歲左右出現(xiàn),18~20歲時與肱骨干融合,前臂屈肌腱抵止在內(nèi)上髁前面,肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶也止于此。其受傷機(jī)制常為肘關(guān)節(jié)的外翻勞損,通過屈肌群對內(nèi)上髁產(chǎn)生牽拉。分離移位的肱骨內(nèi)上髁骨骺容易與滑車和尺骨鷹嘴的二次骨化中心相混淆。其中,Ⅳ度骨折易誤診為單純的肘關(guān)節(jié)脫位,以致復(fù)位后轉(zhuǎn)變?yōu)棰蠖裙钦。兒童骨折較成人骨折愈合快,遺留的關(guān)節(jié)功能障礙較少,但臨床上時?梢钥吹接捎谶x擇治療方法不當(dāng)造成的關(guān)節(jié)功能障礙,所以,選擇正確的治療方法非常重要,而早期及全程的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)同樣不可忽視。
3.2 治療方法的選擇
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)上髁骨折切開復(fù)位的指征為:內(nèi)上髁嚴(yán)重移位(超過5 mm和旋轉(zhuǎn)90°)或外翻牽拉時肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。據(jù)此,筆者認(rèn)為Ⅱ度骨折應(yīng)常規(guī)選擇切開復(fù)位,克氏針內(nèi)固定。根據(jù)經(jīng)驗,Ⅱ度骨折因其肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定,加之屈肌群的牽拉,骨折塊移位后,手法復(fù)位很難使其再次回到原始位置,而骨折塊移位后易引起纖維愈合,并導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷和激惹,因此,對于Ⅱ度骨折,常規(guī)治療方法是切開復(fù)位。而對于Ⅲ度和Ⅳ度骨折,在整復(fù)過程中,如果操作得當(dāng),由于屈肌群的牽拉,會使移位的骨折塊回到原始位置,并保持相對穩(wěn)定,如果整復(fù)后骨折塊不穩(wěn)定,仍存在手術(shù)指征,應(yīng)盡早選擇切開復(fù)位,避免反復(fù)整復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。
3.3 手術(shù)及注意事項
雖然橫切口的瘢痕在外觀上較好,但稍靠后的縱切口能使尺神經(jīng)得到較好的暴露。關(guān)節(jié)內(nèi)血腫必須清除,因其可能導(dǎo)致異位骨化。有學(xué)者認(rèn)為,術(shù)前有輕度或中度尺神經(jīng)壓迫癥狀的患者,可能存在顯著的軟組織腫脹和神經(jīng)挫傷,對神經(jīng)通道進(jìn)行減壓和神經(jīng)松解,常能使癥狀改善。筆者認(rèn)為,術(shù)中應(yīng)細(xì)致游離尺神經(jīng),并常規(guī)進(jìn)行尺神經(jīng)前移,減少尺神經(jīng)損傷和激惹的發(fā)生;骨折片應(yīng)用兩根克氏針固定,以減少旋轉(zhuǎn)的機(jī)會。
3.4 整復(fù)及固定注意事項
整復(fù)中手法要輕柔準(zhǔn)確,以防引起其他骨折及暴力對周圍軟組織損傷的加重。復(fù)位時首先極度過伸腕及各掌指關(guān)節(jié),以便前臂屈肌極度緊張,使屈肌腱止點附著的骨折塊向內(nèi)離開肱骨滑車下方,避免骨折塊嵌插于關(guān)節(jié)間隙而變?yōu)棰蠖裙钦。在?fù)位過程中,正中神經(jīng)可能被夾入滑車-尺骨關(guān)節(jié),為減少這種少見的損傷,有學(xué)者建議在肘關(guān)節(jié)屈曲位作前臂輕柔的牽引。復(fù)位前不應(yīng)預(yù)先讓肘關(guān)節(jié)過伸。固定是保證骨折復(fù)位后穩(wěn)定性的關(guān)鍵,固定時注意防止壓迫性肱骨內(nèi)上髁壓瘡和繃帶過緊所致的肢體血液循環(huán)障礙,過緊的繃帶還會壓迫尺神經(jīng)出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀。
3.5 早期肘關(guān)節(jié)鍛煉和康復(fù)指導(dǎo)
早期功能鍛煉及全程康復(fù)指導(dǎo)對患兒肢體的全面康復(fù)非常重要。骨折早期局部的軟組織損傷嚴(yán)重,出血、滲出較多,造成明顯的腫脹,適當(dāng)?shù)母魇种缸灾魃烨顒佑欣谘[的吸收、肢體的早期消腫,促進(jìn)血液循環(huán)的建立。骨折兩周左右,應(yīng)主動練習(xí)肱二頭肌收縮和腕關(guān)節(jié)伸屈活動,不僅可以防止粘連,還能防止肌肉的萎縮、減少并發(fā)癥的發(fā)生。在骨折臨床愈合去除外固定后,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)功能練習(xí),配以局部熱敷和我院自制的洗藥熏洗可利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。
[參考文獻(xiàn)]
[1]Ogden JA. Skeletal injury in child[M]. Philadelphia:Lea
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