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淺議《明醫(yī)雜著》辨治兒科疾患特點(diǎn)
摘要： 結(jié)合原文闡釋了明代醫(yī)家王綸的《明醫(yī)雜著》辨治小兒疾患的特點(diǎn)。認(rèn)為《明醫(yī)雜著》辨治小兒疾患重脾胃、重郁熱、重痰與滯，其用藥具有清散結(jié)合、兼顧肝脾、寒而不凝、補(bǔ)而不滯、平和靈動(dòng)的特點(diǎn)，并分析其清瀉散熱、輕和除邪和調(diào)理脾胃、和中預(yù)防各5方。評(píng)述了《明醫(yī)雜著》辨治兒科疾患特點(diǎn)，也為臨證提供應(yīng)用參考。?關(guān)鍵詞： 《明醫(yī)雜著》；王綸；明朝 ?
王綸（以下簡(jiǎn)稱王氏），字汝言，號(hào)節(jié)齋，浙江慈溪人，為明代著名醫(yī)家。王氏一生政務(wù)之余，習(xí)醫(yī)活人，診治各科疾病；學(xué)宗丹溪，旁及諸家，著述多種醫(yī)籍。成書于明弘治十五年的《明醫(yī)雜著》六卷為其傳世代表作之一。其中卷五專為小兒而設(shè)，論及小兒變蒸、驚搐、用藥宜禁等問題，突出重痰、重滯、重調(diào)肝脾等學(xué)術(shù)特點(diǎn)。筆者試就《明醫(yī)雜著》中辨治兒科疾患的特點(diǎn)作一評(píng)述，供同仁參考。?
1 論小兒發(fā)熱與變蒸特點(diǎn)?
王氏學(xué)宗丹溪，尤重寒涼，在熱病病機(jī)認(rèn)識(shí)上沿襲河間火熱病機(jī)學(xué)說，重視陽(yáng)氣怫郁之理，對(duì)“純陽(yáng)”之體的小兒變蒸及發(fā)熱有獨(dú)到認(rèn)識(shí)。其在《明醫(yī)雜著》卷五論述：“小兒不時(shí)變蒸。變者，異常也；蒸者，發(fā)熱也。所以變換五臟，蒸養(yǎng)六腑，須待變蒸多遍，氣血方榮，骨脈始長(zhǎng)�！保�1］153?“小兒潮熱或壯熱不退，多是變蒸及五臟相勝，不必用藥。又多是飲食停積，郁熱由中發(fā)外，見于肌表，只理其中，清陽(yáng)明之熱，而表熱自除，不可認(rèn)作外感，輕易發(fā)汗，用小柴胡輕利等藥，重傷其內(nèi)；又潮熱不退，恐是出痘，亦當(dāng)審察，勿便用藥�！保�1］154?強(qiáng)調(diào)變蒸是小兒生長(zhǎng)發(fā)育的正常變化，同時(shí)認(rèn)為潮熱或壯熱不退是變蒸的表現(xiàn)，不必治療。隨之分析潮熱或壯熱不退之因多系飲食停聚或郁熱由內(nèi)發(fā)外，不可妄清表熱。這也反映出文后所述其重郁熱、重積滯的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。?
2 論驚搐病機(jī)及用藥特點(diǎn)?
寒涼學(xué)派的學(xué)術(shù)思想中突出“陽(yáng)常有余，陰常不足”。王氏論述小兒驚搐病機(jī)亦首重心肝氣旺，陰血不足，而同時(shí)也重痰與滯及脾胃，并認(rèn)識(shí)到痰與滯對(duì)陽(yáng)有余的影響。?
2?1 論述驚搐，病機(jī)重痰重滯
其分析“小兒驚搐之癥，必有痰�；蛞蝮@而痰聚，或因痰而致驚。古人治驚方中俱兼痰藥，必須先治其痰，然后瀉火清神�！保�1］159“小兒忽然驚搐，目上視，搖頭切牙，癥候怪異，世俗多作肝經(jīng)有余之癥，投以驚藥。豈知飲食停滯，痰涎壅積，亦多類驚者，便需審察有無傷積腹痛、胸滿、嘔吐惡食？”［1］160?在此基礎(chǔ)上提出以二陳湯、滾痰丸等為主辨治驚搐方法，即“若痰壅塞胸膈不去，則瀉火清神之藥無所施其功也。二陳湯加竹瀝，少入姜汁最穩(wěn)。痰重者，滾痰丸、白餅子、利驚丸下之。滾痰丸下痰熱，白餅子、利驚丸下痰積。在上者宜吐之，重則用吐藥，輕則探吐之。若不必吐下，以二陳為主，脾虛有痰熱，加白術(shù)、芩、連；風(fēng)痰稠結(jié)，加南星、貝母、枳實(shí)；胃虛生痰，加白術(shù)、麥芽、竹瀝�！保�1］160??
2?2 治驚搐，兼補(bǔ)脾胃
王氏認(rèn)為小兒急驚風(fēng)本是有余之癥，心肝火旺，肝血虛衰，“則肺金受虧不能平木，木來克土斯損也，故亦宜養(yǎng)脾�！保�1］157?并且“治驚諸藥，大率祛風(fēng)、化痰、瀉火峻厲，及腦、麝辛散之味，易于消陰血、損脾胃者，故治有余急驚之癥，先須降火下痰，一、二服后，加養(yǎng)血安神之藥。若飲食少，大便溏，或吐瀉，則當(dāng)兼補(bǔ)脾胃�！保�1］157?對(duì)驚搐的辨識(shí)和治療提出具體用藥方法和禁忌。如“若脾胃原虛，當(dāng)于直瀉藥中加補(bǔ)脾藥。若屢作屢服利驚驅(qū)逐之藥，便宜認(rèn)作脾虛血散，治驚藥內(nèi)加用養(yǎng)血補(bǔ)脾藥，不可用溫?zé)岫∠愕人帲种富�，宜參、術(shù)、芍藥等以補(bǔ)脾中氣血，麥門冬、黃連以清金制木�！保�1］157?若由急驚變成慢驚者更應(yīng)以補(bǔ)脾養(yǎng)血為主治療。如其述：“急驚屢發(fā)屢治，用直瀉藥既多，則脾損陰消，變?yōu)槁@，當(dāng)主以補(bǔ)脾養(yǎng)血，佐以安心、清肺、制肝之藥�！�??
3 重脾胃及重郁熱的處方特點(diǎn)?
王氏在臨床上除強(qiáng)調(diào)陽(yáng)有余、陰不足之外，還突出重脾胃、重郁熱的特點(diǎn)，認(rèn)為小兒病多屬肝脾二經(jīng)，并在多處論及病癥時(shí)亦重脾胃病機(jī)，如“小兒病大率屬脾土、肝木二經(jīng)。肝只是有余，有余之病似重急，而為治卻易，見效亦速；脾只是不足，不足之病似輕緩，而為治卻難，見效亦遲。二經(jīng)為病，惟脾居多，用藥最要分別。若肝木自旺，則為急驚，目直視，或動(dòng)搖，手足搐搦，風(fēng)痰上壅等癥，此為有余，宜伐木瀉肝、降火清心。若脾胃虛而肝木來侮，亦見驚搐動(dòng)搖諸癥，但其勢(shì)微緩，名曰慢驚，宜補(bǔ)養(yǎng)脾胃，不可錯(cuò)認(rèn)將脾經(jīng)誤作肝經(jīng)治也�！保�1］156“小兒大小便，時(shí)時(shí)審看。小便如米泔或澄，停少頃變作泔濁，此脾胃濕熱也。若大便泔白色，或如魚凍，或帶紅，或色黃黑，此積滯濕熱也，宜理脾消滯，清中宮，去濕熱，節(jié)飲食�！保�1］155?同時(shí)，對(duì)于小兒疾患的認(rèn)識(shí)，王氏亦重郁熱病機(jī)，這在其臨床擬方用藥中可窺見一斑。王氏書中辨治病證切合臨床，注重肝脾疾病的診治，并擬定十方，其中五方為調(diào)理脾胃、和中預(yù)防之方；五方為清瀉散熱、輕和除邪之劑。?
3?1 清瀉散熱，輕和除邪五方
方一：治小兒肝經(jīng)火旺，目睛頻動(dòng)，痰氣上升，或壯熱驚搐，面色紅，脈有力，脾胃無傷，宜瀉肝火。川芎4?g, 當(dāng)歸、 柴胡、 橘紅、枳殼、天麻各3?g， 甘草2?g，茯苓、白芍各4?g，黃連2?g，薄荷1?5?g。姜水煎服。［1］
該方針對(duì)痰火氣盛，驚搐欲作或已作病證，以柴胡、黃連清瀉肝胃，薄荷辛涼泄熱，天麻、白芍祛風(fēng)鎮(zhèn)驚，柔肝緩急，橘紅、枳殼化痰通絡(luò)，川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血行氣，配合白芍和陰，舒緩肝脈，防治驚搐，甘草、茯苓健脾扶中。?
方二：治小兒食積，郁熱發(fā)于肌表，潮熱往來，主理中清陽(yáng)明之熱。白術(shù)、山楂、白芍各5?g，黃連、枳實(shí)、川芎、香附、升麻各3?5?g，葛根、甘草各1?5?g。姜水煎服。?
該方對(duì)于食積郁熱患兒，以黃連、升麻、葛根清瀉肝胃、散熱生津；枳實(shí)、白術(shù)燥濕化痰，健運(yùn)中焦，川芎、香附行氣和血；白芍、甘草緩急和中，山楂消食導(dǎo)滯。全方清泄郁熱，消積健中。?
方三：治小兒齒腫流涎，腮腫馬牙，主陽(yáng)明之熱。升麻、川芎、白芍、半夏各35g， 葛根、生甘草、防風(fēng)、黃連各25g，石膏、白術(shù)各5g，白芷15g。
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該方治療腮腫馬牙,以黃連、石膏清泄肺胃，瀉火消腫，升麻、葛根散熱生津，防風(fēng)、白芷疏風(fēng)散熱，半夏、白術(shù)、川芎燥濕化痰，行氣消腫;白芍、甘草緩急和中。?
方四：治小兒心血虛，睡中驚動(dòng)不安，或受驚嚇而作，主清心、安神、降痰。人參、半夏、酸棗仁、茯神各5g，當(dāng)歸、橘紅、赤芍各35g ，五味子5粒，甘草15g。入姜水、竹瀝少許，入牛黃半分尤妙。若溫暖之月，心經(jīng)多熱，加生地黃、梔子、麥冬、淡竹葉。若方飲食，因驚而停滯者，須先消飲食，然后治驚。驚藥內(nèi)加白術(shù)、麥芽以理脾胃。蓋驚則氣散，宜收補(bǔ)其氣；驚則痰聚，宜消化其痰。
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該方以牛黃、茯神、酸棗仁、橘紅、半夏、竹瀝清心安神，解毒化痰；人參、當(dāng)歸、五味子、甘草益氣養(yǎng)血治療氣血
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