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探析前路椎體鋼板在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用
摘要： 目的 探討分析脊柱結(jié)核一期病清、植骨、椎體鋼板內(nèi)固定的安全性及效果。方法 總結(jié)2000-2007年間收治的嚴(yán)重胸腰椎結(jié)核患者采用一期病清、椎間植骨、前路K形鈦合金椎體鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果 136例患者均治愈，3例鋼板松動(dòng)、鏍絲釘脫落。結(jié)論 脊柱結(jié)核病灶局部植入鈦合金鋼板是安全的，有效預(yù)防和矯正后凸畸形，利于植骨的早期愈合。?關(guān)鍵詞：脊柱結(jié)核骨融合
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脊柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率最高，傳統(tǒng)的治療方法是抗結(jié)核藥物治療下病灶清除或同時(shí)進(jìn)行椎間植骨術(shù)，需要長時(shí)間臥床制動(dòng)，并易出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，如植骨塊脫落、后凸畸形、晚發(fā)癱等。結(jié)核病灶植入內(nèi)固定物一直被視為禁忌，近10年來隨著對(duì)脊柱結(jié)核基礎(chǔ)研究的不斷深入和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，國內(nèi)外學(xué)者開始嘗試脊柱結(jié)核前路病清同時(shí)植入內(nèi)固定，吉林省結(jié)核病醫(yī)院自2000年以來對(duì)胸椎及腰椎結(jié)核在病清除術(shù)的同時(shí)進(jìn)行椎間植骨、椎體鋼板固定136例，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。?
1 臨床資料?
1．1 一般資料 2000-2006年我院對(duì)136例嚴(yán)重的胸腰椎結(jié)核患者采用一期手術(shù)治療，包括病灶徹底清除椎間植骨及K形鈦合金鋼板內(nèi)固定，其中男72例，女64例；年齡18～61歲，平均37歲；上胸椎結(jié)核3例，下胸椎結(jié)核30例，胸腰段結(jié)核66例，腰椎結(jié)核37例；病灶累及單個(gè)錐體2例，2個(gè)錐體115例，3個(gè)椎體19例；所有患者經(jīng)x線攝片，CT、MRl掃描為嚴(yán)重胸腰椎結(jié)核，椎體嚴(yán)重破壞、塌陷或缺損，后凸畸形，椎旁膿腫，術(shù)前脊柱后凸畸形角度為l 0～45°，15例伴有脊髓損害癥狀，4例全癱，11例不全癱。?
1.2 治療 ①術(shù)前治療：4聯(lián)(異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺)抗結(jié)核治療至少2周，結(jié)核中毒癥狀減輕，血沉小于60 mm／h時(shí)手術(shù)；②手術(shù)方法：硬膜外麻醉或全麻。以病變椎體棘突旁2 cm為中心行L形切口，胸椎結(jié)核采用胸膜外入路，均從病變嚴(yán)重側(cè)進(jìn)入，完成外暴露和內(nèi)暴露后先清除膿腫，鑿切病椎將死骨、壞死間盤、肉芽組織及干酪樣物質(zhì)徹底清除，完成椎管內(nèi)的脊髓減壓，4例全癱者給予側(cè)前方減壓。在鄰近正常椎體上各置入1枚鎖釘，其位置距椎體后緣0.8 cm(胸腰段)和0.4～0.5 cm(胸段)，距上位椎體上緣0.8 cm(胸腰段)和0.4～0.5 cm(胸段)，距下位椎體下緣0.8cm(胸腰段)和0.4 cm～0.5 cm(胸段)，向前成10°角。用撐開器適當(dāng)撐開，矯正脊柱后凸畸形以及恢復(fù)椎體高度，鑿切骨槽，測椎體缺損大小，取相應(yīng)大小髂骨塊植于缺損的骨槽內(nèi)，再行K形鈦合金鋼板固定，病灶內(nèi)用鏈霉素1.0 g;③術(shù)后處理:術(shù)后臥床3個(gè)月;常規(guī)應(yīng)用抗生素、四聯(lián)抗結(jié)核治療，吡嗪酰胺服用3個(gè)月后改為乙胺丁醇口服，術(shù)后抗結(jié)核治療1.5年，本組患者術(shù)后14 d 拆線切口均甲級(jí)愈合出院。?
1.3 隨訪結(jié)果 本組患者隨訪1．5年，5例術(shù)后2～4個(gè)月切口形成瘺道，通過局部換藥，刮瘺孔愈合，3例術(shù)后3～6個(gè)月鋼板松動(dòng)，螺絲帽脫落，再次手術(shù)取出鋼板。本組所有患者植骨均骨性融合，融合時(shí)間3～5個(gè)月，術(shù)后脊柱后凸成角為8～15°，平均矯正15°，15例脊髓損害的患者均不同程度恢復(fù)。? 2 討論?
2.1 內(nèi)固定在脊柱結(jié)核治療中的意義 脊柱結(jié)核近年來也隨結(jié)核病的增加呈上升趨勢，病變可造成椎體嚴(yán)重破壞，約10％患者出現(xiàn)截癱。脊柱結(jié)核的傳統(tǒng)治療方法是在聯(lián)合有效抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行結(jié)核病灶清除，或同時(shí)進(jìn)行椎間植骨，術(shù)后患者要采取長期臥床制動(dòng)，一般臥床時(shí)間需達(dá)到6個(gè)月以上,骨缺損多的甚至1年。由于長期臥床對(duì)患者全身情況不利，患者抗結(jié)核能力差，生活質(zhì)量低，易引起多種并發(fā)癥。椎體破壞嚴(yán)重的患者，脊柱不穩(wěn)，植骨塊脫落，后凸畸形或站立活動(dòng)后凸矯正角度喪失明顯，出現(xiàn)晚發(fā)癱瘓等，所以脊拄穩(wěn)定性的重建在脊柱結(jié)核的外科治療中是關(guān)鍵。長期以來許多學(xué)者一直對(duì)病灶局部植入內(nèi)固定器械持保留態(tài)度，認(rèn)為在病灶局部植入內(nèi)固定器械有可能產(chǎn)生異物反應(yīng)，造成植骨溶解加劇、結(jié)核病灶蔓延等現(xiàn)象，但20世紀(jì)90年代初鄭晨希等首先報(bào)到了前路椎體釘固定能有效預(yù)防和矯正后凸畸形，有利于植骨的早期愈合。1993年日本學(xué)者比較了結(jié)核桿菌和(表皮)葡萄球菌的不同，發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌在內(nèi)置物表面形成的菌落數(shù)少，多糖膜薄，因而對(duì)抗結(jié)核藥物的抵抗力弱，這為內(nèi)固定物在結(jié)核病灶的直接應(yīng)用提供了理論依倨。本組136例嚴(yán)重胸腰椎結(jié)核患者在經(jīng)前路病灶清除椎間植骨的基礎(chǔ)上采用鈦合金前路椎體鋼板固定，重建了脊柱的穩(wěn)定性，預(yù)防和矯正后凸畸形，骨性融合早，為3～5個(gè)月，臥床時(shí)間短，避免了一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然出現(xiàn)5例切口瘺，但通過換藥刮瘺愈合。本組資料也說明了脊柱結(jié)核病灶局部應(yīng)用內(nèi)固定器械是安全的，內(nèi)固定在嚴(yán)重胸腰椎結(jié)核外科治療上具有重要意義。?
2.2 病例的選擇和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 應(yīng)該指出該手術(shù)是創(chuàng)傷較大的手術(shù)，掌握好適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)，筆者認(rèn)為適應(yīng)癥選擇為下胸椎、胸腰段和腰椎：①椎體破壞嚴(yán)重缺損達(dá)椎體1／2者，②脊柱后凸畸形者,③脊柱穩(wěn)定不良者(附件結(jié)核等)，④相鄰椎體均破壞，累加大于或等于1／2椎體者。術(shù)前至少系統(tǒng)抗結(jié)核治療2周，結(jié)核中毒癥狀減輕，血沉小于60 mm／h，若有巨大流注膿腫，應(yīng)行膿腫穿刺抽吸術(shù)，并延長術(shù)前抗結(jié)核用藥時(shí)間，待病變進(jìn)入相對(duì)靜止期后施術(shù)。?
2.3 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧 ①單一椎體破壞為主或中心型結(jié)核是病變清除術(shù)植骨鈦扳固定的最佳適應(yīng)癥；②相鄰兩個(gè)椎體破壞的邊緣型結(jié)核，盡可能利用一個(gè)病椎固定鋼板，盡可能少用跨兩個(gè)椎體的長鋼板；③椎體較小者不易行植骨鋼板固定術(shù)；④術(shù)前仔細(xì)讀片設(shè)計(jì)手術(shù)方案，病變清除術(shù)同時(shí)考慮植骨，上板的位置，盡可能少切除有利用價(jià)值的健康部分椎體；⑤制做骨槽，放置骨塊前可利用撐開器將椎間撐開，然后植骨，可矯正部分后凸畸形，同時(shí)植骨塊得到加壓，促進(jìn)骨塊愈合；⑥帶螺母鎖釘位置應(yīng)在椎體上下緣，椎管前壁前方0.8 cm，前方鎖釘要在固定的椎體范圍；⑦前方鎖釘要旋入鋼板螺紋內(nèi)，以防鎖釘脫落；⑧植骨床要≥0．5 cm。如果骨床
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