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探討D-二聚體在臨床治療應(yīng)用
【摘要】 目的 探討D-二聚體在臨床治療應(yīng)用。方法 D-二聚體特異性單克隆抗體標(biāo)記乳膠顆粒，與待測(cè)血漿混合。當(dāng)血漿中D-D聚體含量≥5μg/ml時(shí)，標(biāo)記的乳膠顆粒則發(fā)生凝集呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。結(jié)果 326例中臥床并發(fā)癥36例，血漿D-二聚體均明顯增高，呈陽性反應(yīng)。結(jié)論 D-二聚體對(duì)老年臥床并發(fā)癥尤其是高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診斷有重要意義，可作為血管內(nèi)凝血，纖溶和血栓形成的標(biāo)志物。【關(guān)鍵詞】 血漿; D-二聚體；老年臥床并發(fā)癥；血栓性疾病
1 臨床資料
1.1 一般資料 收集我院自1997～2006年，年齡60歲以上的經(jīng)手術(shù)治療、有完整隨訪資料的病人共326例，年齡最高97歲，平均78歲。平均臥床時(shí)間3周。其中一種以上中度合并癥162例，一種以上重度并發(fā)癥92例。合并癥主要指肺部疾病、心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、肝硬化等。術(shù)后并發(fā)癥：急性心功能衰竭及房顫2例，腦梗死2例，肺部感染6例，下肢靜脈炎3例，褥瘡1例。肺栓塞死亡1例。原發(fā)性內(nèi)科疾病復(fù)發(fā)或加重21例。檢查D-二聚體268例標(biāo)本。87份標(biāo)本高于正常參考值。
1.2 方法 D-二聚體具有抗原性。血漿D-二聚體抗原主要有膠乳凝集試驗(yàn)法，簡(jiǎn)便快速是半定量;酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定法精確、定量，有很高的敏感性;膠體金免疫滲透試驗(yàn)ELISA和GIA是用D-二聚體特異捕獲抗體;GIA法則結(jié)合上述兩法的優(yōu)點(diǎn)，簡(jiǎn)便、快速，又能定量，單個(gè)或成批標(biāo)本可隨時(shí)檢測(cè)，應(yīng)用前景較好。2 結(jié)果
異常標(biāo)本87例，腦梗死8例，肺部感染10例。下肢靜脈炎16例，褥瘡1例，肺栓塞8例。糖尿病32例，心血管疾病8例，酒精性肝硬化4例。最高異常值出現(xiàn)于肺栓塞，連續(xù)8次最高，出現(xiàn)在第1天，最低出現(xiàn)在第9天，術(shù)后10天死亡。最低異常值出現(xiàn)于酒精性肝硬化。3 討論分析
3.1 臨床意義 D-二聚體反映著繼發(fā)性纖溶的增強(qiáng)，是唯一反映凝血和纖溶的理想指標(biāo)，在臨床上已視為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物。對(duì)高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診斷及預(yù)后判斷有一定指導(dǎo)意義。術(shù)后深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）的發(fā)生率都很高,大量文獻(xiàn)報(bào)道,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）術(shù)后發(fā)生DVT和PTE,是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡的最常見原因,占術(shù)后死亡病例數(shù)的50%［1］。肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）是骨科、胸外科圍手術(shù)期的重要死亡原因。50%～80% DVT可無臨床癥狀（隱性DVT）,但也可突發(fā)致命PTE或遠(yuǎn)期下肢深靜脈栓塞綜合征。我國(guó)等亞洲國(guó)家的骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（經(jīng)靜脈造影證實(shí)）也很高，在一項(xiàng)亞洲7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心的407例全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)AIDA研究表明，在完成靜脈造影的278例患者中，發(fā)生DVT 120例，占43.2%［2］。監(jiān)測(cè)老年臥床病人血漿中D-二聚體的水平含量，對(duì)預(yù)防和降低患者的并發(fā)癥和病死率具有十分重要的意義。術(shù)后患者血漿D-二聚體水平高于正常人，表明術(shù)后患者體內(nèi)有微血栓形成，并有纖溶活性增強(qiáng)。因此，監(jiān)測(cè)結(jié)果必須與臨床密切結(jié)合并動(dòng)態(tài)觀察術(shù)后患者D-二聚體水平，才能對(duì)患者的預(yù)后作出正確的判斷。
3.2 D二聚體的形成 D-二聚體發(fā)生凝血時(shí)，凝血酶作用于纖維蛋白，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時(shí)纖溶系統(tǒng)被激活，降解交聯(lián)纖維蛋白形成，D-二聚體是通過r鏈相連的2個(gè)D片段的碎片連接起來，只有纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白才能產(chǎn)生D-二聚體［3，4］。有兩個(gè)途徑:（1）防止和清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉著而引起的阻塞現(xiàn)象。在凝血酶作用下，纖維蛋白原先從α鏈上裂解出FPA，生成纖維蛋白Ⅰ;（2）從β鏈上裂解出FPB，生成纖維蛋白Ⅱ。纖維蛋白Ⅰ和纖維蛋白Ⅱ可以自行聚合成非交聯(lián)的纖維蛋白，經(jīng)ⅩⅢ因子作用后，形成交聯(lián)纖維蛋白［5］。 3.3 血栓疾病的診斷及溶栓療效的觀察 由于血管壁的損傷、血小板的激活、凝血機(jī)制的亢進(jìn)及血流狀態(tài)的變化，使循環(huán)血液中的有形成分在心臟或血管內(nèi)形成異常凝塊，堵塞部分或全部血管腔，導(dǎo)致血栓栓塞［6］。D-二聚體含量升高的檢出率為25%，在疾病的急性期升高幅度大，2周后有所下降，表明D-二聚體水平的波動(dòng)與病程密切相關(guān)，能反映出纖溶酶的活性，可以作為觀察溶栓療效的一個(gè)特異性指標(biāo)。深靜脈血栓形成單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈造影術(shù)，但靜脈造影屬有創(chuàng)傷性檢查。因此，有效的篩查試驗(yàn)顯得尤為重要。肺栓塞、急性心肌梗死、腦梗死時(shí)，血漿D-二聚體含量檢測(cè)是DVT篩查的有效手段［7］，可作為監(jiān)測(cè)溶栓藥物的療效判斷指標(biāo)。臨床實(shí)踐證明D-二聚體檢測(cè)是DVT篩查的有效手段。靜脈造影確診為DVT的病人D-二聚體水平均升高。所以臨床上懷疑為DVT時(shí)如果血漿D-二聚體測(cè)定結(jié)果正常，可基本排除DVT的診斷，從而避免了做靜脈造影檢查給病人帶來的痛苦和危險(xiǎn)。因?yàn)镈VT患者D-二聚體水平升高出現(xiàn)的比較早，對(duì)臨床早期作出診斷、早期治療具有重要意義。本組病例中血管栓塞6例，心腦血管病變8例。
3.4 用于肝炎病情的觀察 肝病患者的血液呈高凝狀態(tài)，血管內(nèi)皮的損傷激活了內(nèi)源性凝血途徑，組織損傷或細(xì)胞破壞，使組織因子進(jìn)入血循環(huán)，直接激活外源性凝血途徑，最終激活纖溶系統(tǒng)。在肝炎患者血漿中，大部分D-二聚體含量升高［8］。急性肝炎輕度升高;慢性肝炎和肝硬化中度升高;重度肝炎高度上升。因此D-二聚體含量的升高幅度與病情嚴(yán)重程度有著相關(guān)性。本組2例酒精依賴、酒精性肝硬化病人為輕度升高。
3.5 慢性支氣管炎急性發(fā)作期合并肺部感染 慢性支氣管炎急性發(fā)作和肺部感染是老年臥床病人最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致死亡的重要原因。慢支患者肺泡毛細(xì)血管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞損傷血栓形成，管腔纖維化閉塞。肺部感染時(shí)引起肺泡毛細(xì)血管充血，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，激活了凝血及纖溶系統(tǒng)，使D-二聚體產(chǎn)生增加［9］。慢支病人血漿中D-二聚體的水平升高不明顯，通過監(jiān)測(cè)血漿中D-二聚體的動(dòng)態(tài)變化，有助于判斷炎癥的病理及病情變化，對(duì)判斷慢支是否合并肺部感染有一定意義。
【參考文獻(xiàn)】
1 楊慶銘.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議.中華骨科雜志,2005,25（10）:636-640.
2 邱貴興,戴尅戎，楊慶銘，等.預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成.指南草案.
3 璩斌，王學(xué)峰，張利偉，等.缺血性中風(fēng)患者抗凝與纖溶系統(tǒng)的變化.上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1997，12（3）:154.
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