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探析股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折
摘要： 目的 探討股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的臨床療效及其相關(guān)問題。方法 回顧性分析采用股骨近端髓內(nèi)釘治療的21 例股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后骨折愈合及并發(fā)癥情況。結(jié)果 所有病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間平均為10個(gè)月，骨折全部愈合，功能恢復(fù)按黃公怡標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)7 例，良11 例，可3 例，優(yōu)良率85.7％。結(jié)論 PFN具有內(nèi)固定牢固、應(yīng)力分散、防旋轉(zhuǎn)功能強(qiáng)、手術(shù)操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法之一。
關(guān)鍵詞： 股骨粗隆間骨折；股骨近端髓內(nèi)釘；內(nèi)固定
股骨粗隆間骨折是臨床常見的髖部骨折之一，好發(fā)于老年人，臨床治療方法較多。近年來，隨著生物力學(xué)研究的不斷深入以及新型固定材料的問世和改進(jìn)，股骨粗隆間骨折的治療技術(shù)日趨成熟。2005年1月至2006年12月，我院骨科用AO股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)治療股骨粗隆間骨折21 例，取得了比較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組21 例，男10 例，女11 例；年齡52～81 歲，平均66.5 歲。骨折分型按Evans分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型7 例。
1.2 手術(shù)方法 聯(lián)合阻滯或全麻，患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，患肢伸直，健肢伸直輕度牽引，使骨盆傾斜，同時(shí)軀干向健側(cè)傾斜30°，將患側(cè)墊高，有利于C型臂透視及髓內(nèi)釘進(jìn)釘，避開髂骨遮擋。在C型臂透視下閉合復(fù)位滿意后，取大粗隆上5 cm長的縱形切口，手指觸摸確定大粗隆頂點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)為大粗隆的前1/3和后2/3交界處，用棱形錐鉆透皮質(zhì)骨進(jìn)入髓腔，然后自此孔放入球形導(dǎo)針，股骨近端擴(kuò)髓至直徑17 mm，遠(yuǎn)端不需擴(kuò)髓。選擇合適直徑及長度的PFN，將其安裝好后用手推入髓腔，插入深度合適后，調(diào)整前傾角為15°左右，正位透視下導(dǎo)引鋼針位于股骨頸下半部中心線，側(cè)位透視下位于股骨頸中心線。通過導(dǎo)管向股骨頸方向打入髖螺釘導(dǎo)引鋼針，導(dǎo)引鋼針的頂端應(yīng)距骨折線至少25 mm。通過保護(hù)套筒及導(dǎo)引鋼針伸入直徑6.5 mm的空心鉆頭鉆孔，先擰入髖自攻螺釘，通過8 mm的導(dǎo)引鋼針伸入直徑11 mm的鉆孔器鉆孔，再擰入股骨頸螺釘。最后根據(jù)骨折情況決定遠(yuǎn)端采用靜力或動力交鎖，再擰入髓內(nèi)釘近端尾帽。沖洗，放置引流后逐層關(guān)閉切口。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后積極處理并存的其他系統(tǒng)疾病，預(yù)防性抗感染及抗血栓形成。術(shù)后3 d床上伸屈患髖、膝功能練習(xí)。根據(jù)骨折類型、術(shù)后骨折的穩(wěn)定性、有無骨質(zhì)疏松以及術(shù)后X線片的情況決定何時(shí)完全或部分負(fù)重。對穩(wěn)定性骨折、骨質(zhì)質(zhì)量好、術(shù)后攝片顯示骨折固定牢固(見圖1～4)、內(nèi)植物位置好的患者鼓勵盡早下地活動，對不穩(wěn)定骨折或骨質(zhì)疏松者先在不負(fù)重狀態(tài)下功能鍛煉，根據(jù)術(shù)后攝片及臨床檢查決定何時(shí)扶拐或借助步行器部分負(fù)重，逐漸過渡到全部負(fù)重。圖1股骨粗隆間骨折術(shù)前X線片圖2股骨粗隆間骨折術(shù)后X線片 圖3股骨粗隆間骨折術(shù)前X線片圖4股骨粗隆間骨折術(shù)后X線片
2 結(jié) 果
本組病例平均隨訪10個(gè)月(6～14個(gè)月)。骨折均愈合，愈合率為100％，愈合時(shí)間平均12周(7～21周)。術(shù)后半年所有的患者可以完全負(fù)重行走。其中3 例有1～2 cm的肢體短縮，無肢體旋轉(zhuǎn)畸形，占14％。其中4 例有輕度髖內(nèi)翻，占19％。術(shù)后無感染、深靜脈血栓和脂肪栓塞綜合征發(fā)生。無術(shù)后近期死亡。無近端鎖釘退出、斷裂和切割股骨頭，未發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死。功能恢復(fù)按黃公怡標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu)7 例，良11 例，可3 例，優(yōu)良率85.7％。
3 討 論
股骨粗隆間骨折多見于老年人，常伴有骨質(zhì)疏松，同時(shí)此種骨折常合并有粗隆后部和股骨矩的損壞，治療不當(dāng)易產(chǎn)生髖內(nèi)翻畸形。同時(shí)，患者多為高齡、體弱，患有各種慢性疾病，長期臥床易導(dǎo)致肺部、泌尿系感染和心血管等致命的并發(fā)癥發(fā)生。國內(nèi)許繼剛［2］報(bào)道438 例，牽引組病死率6.1％，手術(shù)組病死率0.9％。故對股骨粗隆間骨折的治療關(guān)鍵是降低死亡率、減少髖內(nèi)翻畸形和盡早恢復(fù)肢體功能。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于能耐受手術(shù)且能達(dá)到骨折復(fù)位滿意的患者，手術(shù)為首選。手術(shù)治療使骨折復(fù)位滿意并取得穩(wěn)固的內(nèi)固定，以利于病人早期功能恢復(fù)，早日下床活動，提高生活質(zhì)量，有助于降低長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥及死亡率。
手術(shù)治療中內(nèi)固定能否達(dá)到預(yù)期的目的，有很多影響因素。曾炳芳等學(xué)者認(rèn)為骨骼的質(zhì)量、骨折塊數(shù)目及骨折塊的幾何形狀、骨折復(fù)位情況、內(nèi)固定器材的設(shè)計(jì)、內(nèi)固定的位置等因素影響手術(shù)效果［3］。股骨近端承受大約體重2.5倍的應(yīng)力［4］，要求內(nèi)固定在股骨頸內(nèi)有很強(qiáng)的把持力及很高的自身穩(wěn)定性，特別是對有骨質(zhì)疏松的老年人，這樣內(nèi)固定物在早期活動和負(fù)重時(shí)不易因松動而豁出。同時(shí)，內(nèi)固定技術(shù)操作上要求手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、老年人易于耐受。AO組織近年來研制的PFN在設(shè)計(jì)上解決了這一問題。
3.1 PFN具有以下生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)
3.1.1 髓內(nèi)固定 從生物力學(xué)分析，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，提高骨折愈合率。中心位髓內(nèi)固定，固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板小，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低，故可早期功能鍛煉。
3.1.2 手術(shù)半閉合操作 用牽引床進(jìn)行閉合復(fù)位遠(yuǎn)離骨折部位，無需顯露骨折部，不必對骨折局部軟組織過多剝離，保護(hù)骨折處血供，有利于骨折愈合及降低感染率，符合生物學(xué)固定手術(shù)原則。創(chuàng)傷小、出血少，老年人易于耐受。
3.1.3 PFN設(shè)計(jì)特點(diǎn) 首先，采用股骨頸內(nèi)雙釘承載，具有平衡、防旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定的功能。其次，增加鎖釘孔與釘尾的距離，并將鎖孔改為橢圓形，允許縱向滑動，最大限度地減小應(yīng)力集中。第三，該髓內(nèi)釘?shù)闹睆綔p小，較細(xì)的釘體無須在髓腔內(nèi)廣泛擴(kuò)髓，減少了出血及脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。第四，近端11 cm處有1個(gè)6°的外翻角，與股骨的解剖形態(tài)相符，使主釘能順利插入髓腔。
3.2 股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定物的選擇
股骨粗隆間骨折手術(shù)方法多種多樣，如多針內(nèi)固定、麥?zhǔn)嚣Z頭釘、外固定支架、DHS、130°角鋼板、Gamma釘
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