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探討帶鎖髓內(nèi)針治療尺橈骨骨折
摘要： 目的 評價(jià)采用交鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療前臂雙骨折的臨床療效。方法 我院自2005年1月～2006年12月，采用施樂輝Foresight帶鎖髓內(nèi)針固定術(shù)治療尺橈骨雙骨折16 例，隨訪12～36個(gè)月，應(yīng)用Berton評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效。結(jié)果 根據(jù)Berton評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10 例，良4 例，中1 例，差1例，優(yōu)良率達(dá)93％。結(jié)論 正確應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療前臂雙骨折是一種微創(chuàng)、操作簡單的手術(shù)方法。
關(guān)鍵詞： 前臂雙骨折；髓內(nèi)釘；骨折
四肢骨與關(guān)節(jié)損傷是現(xiàn)代社會(huì)中一個(gè)突出的問題，隨著我國工農(nóng)業(yè)、交通事業(yè)發(fā)展，前臂骨折發(fā)生率逐年增多，尤其粉碎、多段等高能量復(fù)雜骨折的比重逐年加大。傳統(tǒng)的鋼板技術(shù)已經(jīng)不能滿足堅(jiān)強(qiáng)固定與早期功能鍛煉的雙重需求。我院自2005年1月至2006年12月，采用施樂輝Foresight帶鎖髓內(nèi)針固定術(shù)治療尺橈骨雙骨折16 例，隨訪12～36個(gè)月，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 共16 例，均為閉合性骨折。男13 例，女3 例；年齡18～72 歲，平均31 歲。其中左側(cè)7 例，右側(cè)9 例。受傷原因：車禍12 例，摔傷3 例，砸傷1 例。尺骨單骨折5 例，橈骨單骨折3 例，前臂雙骨折8 例。AO分型：B3型3 例，C1型9 例，C2型4 例。
1.2 手術(shù)方法 受傷到手術(shù)時(shí)間2～16 d，平均7.3 d，1 例多發(fā)傷采用全麻，余均為肌間溝高位臂叢麻醉。13 例閉合復(fù)位或閉合插入導(dǎo)針失敗，行小切口切開復(fù)位，橈骨遠(yuǎn)端骨折選擇Henry入路。橈骨近端骨折選擇Thompson后側(cè)手術(shù)入路。對尺骨骨折選擇常規(guī)的皮下手術(shù)入路顯露尺骨骨折。
橈骨骨折：橈骨遠(yuǎn)端Lister結(jié)節(jié)處作2 cm切口，鈍性分離，在橈側(cè)腕短伸肌腱和拇長伸肌腱之間暴露Lister結(jié)節(jié)，注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支及拇長伸肌腱。切口應(yīng)牽向尺側(cè)，盡量不切開腱鞘，以免發(fā)生肌腱黏連和瘢痕增生壓迫橈神經(jīng)淺支。Lister結(jié)節(jié)橈側(cè)距關(guān)節(jié)面5 mm處，傾斜30°開口，擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)注意保護(hù)周圍皮膚，屈腕并橈偏，防止尾部擠壓、摩擦橈神經(jīng)淺支手背側(cè)的分支。擴(kuò)髓穿過骨折端直至前臂近端。選擇髓內(nèi)釘?shù)拈L度短于橈骨2 cm左右，預(yù)彎后插入髓腔，尾端沒入橈骨髓腔。對于橈骨近端骨折需要鎖定近端鎖釘。旋前位于橈骨小頭附近作小切口，外側(cè)經(jīng)肌間隙鈍性分離達(dá)旋后肌，切開旋后肌骨膜下剝離暴露橈骨上段，在C型臂X線機(jī)透視下自外向內(nèi)進(jìn)行鎖釘，保護(hù)橈神經(jīng)深支。
尺骨骨折：尺骨鷹嘴尖處作1 cm的縱行切口，在鷹嘴遠(yuǎn)端中心線開口，向尺骨遠(yuǎn)端穿過骨折端擴(kuò)髓，留置導(dǎo)針。橈骨骨折復(fù)位后再按放尺骨髓內(nèi)釘，方法同橈骨。充分?jǐn)U髓后選擇合適的髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針插入，近端鎖釘在瞄準(zhǔn)器的幫助下鎖釘。對于骨折線波及尺骨峽部以遠(yuǎn)，需要C型臂X線機(jī)透視下遠(yuǎn)端鎖定。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后旋后位石膏或支具固定2～4周，術(shù)后48 h進(jìn)行前臂、上臂肌肉舒縮、握拳、腕肘關(guān)節(jié)等活動(dòng)。術(shù)后4周進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年以上門診隨訪，骨性愈合后取出髓內(nèi)釘。
2 結(jié) 果
本組病例隨訪12～36個(gè)月，平均隨訪25個(gè)月，愈合時(shí)間1.5～4.5個(gè)月，平均2.7個(gè)月。術(shù)后切口無感染，延遲愈合1 例。全部骨性愈合，無成角畸形，無骨橋形成。1 例橈骨遠(yuǎn)端髓針激惹，無肘關(guān)節(jié)疼痛后遺癥。肘關(guān)節(jié)屈伸平均活動(dòng)度，伸0°，屈125°，前臂平均旋前70°，旋后85°。根據(jù)Berton評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的90％；良：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的80％；中：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的60％；差：骨折不連接或前臂的旋轉(zhuǎn)功能小于正常的60％。本組優(yōu)10 例，良4 例，中1 例，差1 例，優(yōu)良率達(dá)93％。典型病例見圖1～4。
3 討 論
由于特殊解剖結(jié)構(gòu)，尤其旋前肌與旋后肌的特性，前臂骨折不同于四肢長骨干骨折，需要解剖復(fù)位，才能達(dá)到理想的功能。治療方法不當(dāng)造成前臂活動(dòng)喪失，甚至嚴(yán)重影響手的功能。長期以來由于尺橈骨解剖學(xué)上的特點(diǎn)，臨床常以解剖復(fù)位、鋼板內(nèi)固定為主。但隨著高能量暴力的增加，多段、粉碎骨折越來越多，加壓鋼板血運(yùn)的破壞導(dǎo)致越來越多的骨不連，以及應(yīng)力遮擋導(dǎo)致再骨折。部分學(xué)者轉(zhuǎn)而尋求做前臂骨折的髓內(nèi)固定。尺橈骨骨折的髓內(nèi)釘治療包括具有代表性的Rush釘、Street釘、Sage釘?shù)�。但所有這些髓內(nèi)釘固定不同程度地存在退釘、不能有效控制骨折端的旋轉(zhuǎn)等問題。尺橈骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定比其他髓針固定具有更好的抗軸向壓縮、抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)性能，有利于術(shù)后早期功能鍛煉、前臂功能的恢復(fù)和骨折愈合［1～2］。
前臂帶鎖髓內(nèi)釘治療尺橈骨骨折，尤其對于粉碎骨折或多段骨折，有限切開進(jìn)行骨折復(fù)位與固定，最大限度地保護(hù)骨折斷端特別是骨折段的血運(yùn)，促進(jìn)骨折的愈合，減少切口感染與骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)擴(kuò)髓，選擇相應(yīng)直徑的髓針，遠(yuǎn)近兩枚鎖釘鎖定結(jié)構(gòu)，有效地增強(qiáng)防旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，增加了固定穩(wěn)定程度，減少了骨不連及延遲愈合的發(fā)生。由于堅(jiān)強(qiáng)的固定，為術(shù)后前臂與手功能的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。
前臂帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)適應(yīng)證包括：尺骨近端1 cm到遠(yuǎn)端3 cm，橈骨腕關(guān)節(jié)3 cm以上到肘關(guān)節(jié)平面3 cm骨折［3］。橈骨遠(yuǎn)近端鎖定術(shù)中應(yīng)注意避免損傷橈神經(jīng)淺支和深支。常規(guī)鎖定方法為C型臂X線機(jī)透視下經(jīng)皮膚定位鎖釘孔后，直接經(jīng)軟組織達(dá)皮質(zhì)鉆孔擰入鎖釘。翟玉興等［4］報(bào)告橈骨交鎖髓內(nèi)釘近端鎖釘安全性的研究，認(rèn)為定位器滑動(dòng)，重復(fù)率高，盲目性大，增加了接觸射線的機(jī)會(huì)。采用微創(chuàng)小切口前臂過度旋前位進(jìn)行鎖釘，術(shù)中直視下暴露橈骨小頭及橈骨上段骨面，在C型臂X線機(jī)透視下定位容易、準(zhǔn)確，可縮短手術(shù)時(shí)間及減少手術(shù)醫(yī)生和患者接觸射線的機(jī)會(huì)。橈骨交鎖髓內(nèi)釘近段鎖釘采用前臂過度旋前位，于橈骨小頭外側(cè)微創(chuàng)小切口入路進(jìn)行鎖釘，對橈神經(jīng)損傷概率較小。
【參考文獻(xiàn)】
［1］Lee S，Nicol RO，Stott NS.Intramedullary fixation for pediatric unstable forearm fractures［J］.Clin Orthop，2002，(402)：245?250.
［2］Sun YQ，Penna J，Haralabatos
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