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婦科手術(shù)致輸尿管損傷11例臨床分析
作者：鄭恩蘭，洛若愚，楊文武，張蔚，劉元姣【關(guān)鍵詞】 婦科手術(shù)；輸尿管；損傷
【摘要】 目的 探討婦科手術(shù)中輸尿管損傷的原因及防治措施。方法 回顧性分析我院1980~2002年間婦科手術(shù)中11例患者輸尿管損傷發(fā)生的原因、部位、診斷、處理及預(yù)后。結(jié)果 22年間在婦科手術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷的患者（11例）占同期術(shù)者0.07%。損傷多發(fā)生在由于炎癥、腫瘤浸潤、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、陳舊性宮外孕等病變造成盆腔粘連，巨大腫瘤壓迫以及術(shù)中解剖關(guān)系不清時。其中9例于術(shù)中診斷、術(shù)中手術(shù)修補(bǔ)。另2例于術(shù)后第7天及第9天診斷，經(jīng)二次手術(shù)修補(bǔ)。結(jié)論 術(shù)中熟悉局部解剖關(guān)系，仔細(xì)解剖分離組織是預(yù)防婦科手術(shù)中輸尿管損傷的關(guān)鍵，如發(fā)生損傷，應(yīng)術(shù)中診斷、及時處理。
【關(guān)鍵詞】 婦科手術(shù)；輸尿管；損傷
本文總結(jié)我院22年來15403例婦科手術(shù)中，發(fā)生輸尿管損傷11例，現(xiàn)就其損傷原因、部位、診斷、處理及預(yù)防措施討論如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
11例輸尿管損傷均為開腹手術(shù)及單側(cè)損傷，原發(fā)疾病、手術(shù)方式、損傷部位及處理，見表1。表1 臨床一般資料（略）
1.2 損傷類型及損傷原因
損傷類型分為直接損傷、剝離缺血壞死及累及輸尿管3型。其中6例為直接損傷［2例為術(shù)中完全切斷，4例為術(shù)中分離粘連時剪傷］；2例為術(shù)中剝離缺血壞死（1例為術(shù)中分離粘連后發(fā)現(xiàn)輸尿管局部薄弱，為預(yù)防術(shù)后尿瘺而行手術(shù)，1例為術(shù)中鉗夾輸尿管而引起局部缺血壞死）；3例為術(shù)中縫針誤扎，累及輸尿管。損傷原因：8例為分離炎癥、腫瘤浸潤及盆腔內(nèi)膜異位癥所造成的粘連時損傷；2例為術(shù)中損傷輸尿管血運而造成輸尿管局部壞死所致；1例為巨大闊韌帶肌瘤使輸尿管走行改變，術(shù)中引起誤傷。
1.3 損傷后處理
本組8例損傷位于子宮動靜脈及骶韌帶處，6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時行輸尿管膀胱吻合術(shù)，1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)陰道排液較多，1例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)低熱、腹脹、腹瀉、腰酸、腰痛，腎區(qū)有叩擊痛，經(jīng)膀胱鏡及靜脈腎盂造影確診后，抗炎治療3個月后行輸尿管瘺口切除及輸尿管膀胱吻合術(shù)；3例高位損傷位于骨盆漏斗韌帶處，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時行輸尿管端端吻合術(shù)，并留置支架。
1.4 結(jié)果
所有患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管14天，同時給予抗生素治療；術(shù)后恢復(fù)良好，均痊愈出院，1年后復(fù)查無異常。
2 討論
婦科手術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生率國內(nèi)及國外報道均在0.5%~1%［1］，雖然發(fā)生率比較低，但若處理不及時或處理不當(dāng)，會給患者造成很大傷害，并有二次手術(shù)的可能，故應(yīng)引起重視。由于大部分損傷均發(fā)生在因炎癥、腫瘤浸潤、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、剖宮產(chǎn)史或陳舊性宮外孕等導(dǎo)致局部組織粘連的情況，使解剖關(guān)系不清，或是由于巨大腫瘤壓迫使輸尿管走行改變。所以，術(shù)前檢查一定要仔細(xì)，做好術(shù)前討論，術(shù)中仔細(xì)辨別解剖關(guān)系，必要時可將輸尿管游離出來，清楚地暴露于手術(shù)野中。
2.1 輸尿管損傷易發(fā)生的部位
輸尿管損傷一般均發(fā)生在切斷子宮動脈時、根治性子宮全切術(shù)處理輸尿管隧道時或盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時，或切斷、或鉗夾、或縫扎上、或損傷輸尿管血運。包括：（1）骨盆漏斗韌帶處，行子宮全切、子宮次廣泛或廣泛切除、高位結(jié)扎卵巢血管時，因輸尿管跨越髂內(nèi)外動脈，分離組織不清時易誤傷或誤扎；（2）子宮動脈跨越輸尿管處，即在處理子宮血管和主韌帶時，較偏外側(cè)，或血管鉗、線結(jié)滑脫大出血時盲目鉗夾，縫扎損傷輸尿管；（3）子宮骶韌帶處，因輸尿管走行于骶韌帶外側(cè)，若粘連或下段宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤，在處理骶韌帶時可致?lián)p傷；（4）輸尿管走行的其他部位，盆腔廣泛粘連、闊韌帶腫瘤、各種癌腫廣泛浸潤致盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)異常，易誤傷輸尿管［2］。
2.2 輸尿管損傷診斷
如術(shù)中損傷多能立即察覺，因輸尿管管壁較血管壁厚，沒有搏動，近端有蠕動，觸摸時為韌性滑動的索條感，不難辨別，或見輸尿管行走區(qū)滲液。辨別有困難時可沿輸尿管走行尋找，必要時可逆行插管證實。對于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，如術(shù)后立即出現(xiàn)無尿，可能雙側(cè)輸尿管同時損傷；如術(shù)后陰道有液體流出，可經(jīng)膀胱鏡檢查或經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入美藍(lán)液，若陰道有美藍(lán)液流出，可能為膀胱損傷造成的膀胱陰道瘺，如無美藍(lán)液流出，而靜脈注入靛胭脂，陰道漏液藍(lán)染，可確診為輸尿管損傷。如結(jié)扎或縫扎導(dǎo)致一側(cè)輸尿管梗阻時，引起患側(cè)腰痛、腎區(qū)叩擊痛及腎積水。本組11例中，9例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)上述情況，輸尿管被切斷。如果輸尿管擴(kuò)張，張力低蠕動無力，可能是誤傷了營養(yǎng)血管及支配輸尿管的神經(jīng)，最終導(dǎo)致輸尿管缺血壞死，形成輸尿管漏，輸尿管缺血壞死引起的尿瘺，一般發(fā)生于術(shù)后1周左右，如尿液經(jīng)陰道斷殘端流出，患者除感陰道排出物較多外無其他不適；若尿液潴留在腹膜后可引起術(shù)后持續(xù)低熱、腹脹、腹瀉、腰酸、腰痛、腎區(qū)有叩擊痛等。本組2例由于此種情況于術(shù)后第8天左右出現(xiàn)輸尿管陰道瘺。
2.3 輸尿管損傷處理
對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，如部位高，斷端血運良好，局部無感染跡象，可采取輸尿管端端吻合術(shù)，并置入輸尿管支架。關(guān)于輸尿管支架放置的時間，目前使用的是輸尿管Double-J支架，可放置3~6個月后在膀胱鏡下取出，可促進(jìn)局部組織愈合并可預(yù)防局部狹窄［3］。對于輸尿管下段損傷可施行輸尿管膀胱吻合術(shù)。對于術(shù)后近期確診的輸尿管損傷，應(yīng)立即行膀胱鏡檢查以確定損傷的位置及大小，并可嘗試在膀胱鏡下在瘺孔水平以上置入一輸尿管支架以促進(jìn)自然愈合，不成功者，宜等術(shù)后3個月，待瘢痕形成期過后再開腹手術(shù)修補(bǔ)。
2.4 輸尿管損傷的預(yù)防
只要能掌握正確的操作方法，考慮到復(fù)雜情況，并做好處理異常情況的準(zhǔn)備，熟練掌握女性盆腔解剖結(jié)構(gòu)，一般都能避免損傷輸尿管。（1）骨盆漏斗韌帶處損傷的預(yù)防，在較大的子宮附件炎性腫塊、內(nèi)異癥等與盆腔側(cè)壁粘連，辨不清組織關(guān)系時，骨盆漏斗韌帶不能斷扎，可先切除子宮，然后再行附件腫塊切除；若不能分離出輸尿管時，可保留部分組織讓其粘于輸尿管上；亦可從髂血管處進(jìn)入骨盆側(cè)壁尋找輸尿管，明確其走行，高位結(jié)扎卵巢血管；（2）子宮動脈交叉處損傷的預(yù)防，鉗夾主韌帶時應(yīng)緊靠宮頸或在宮頸筋膜內(nèi)鉗夾，如遇宮頸肌瘤、宮頸肥大、盆腔炎等，使輸尿管接近宮頸，可將肌瘤剜出后再切斷子宮動脈；（3）子宮骶韌帶處損傷的預(yù)防，在施行子宮次根治術(shù)或根治術(shù)時，鉗夾骶韌帶時應(yīng)充分游離直腸側(cè)窩及向外側(cè)推開輸尿管，以防損傷；如盆腔腫塊與后腹膜粘連，無法直接暴露時，切忌銳性分離，可用手指在兩者間鈍性剝離；（4）減少輸尿管血運障礙，術(shù)中盡量保留輸尿管外膜，以確保其血供，如在子宮根治術(shù)中，應(yīng)在輸尿管內(nèi)側(cè)而非髂內(nèi)動脈處切斷子宮動脈，保證子宮動脈輸尿管支的血供；術(shù)
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