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關(guān)于原發(fā)性胃惡性淋巴瘤的診治
摘要:原發(fā)性胃惡性淋巴瘤(primary gastric lym-phoma,PGL)屬非上皮性胃惡性腫瘤,原發(fā)于胃粘膜下淋巴組織,占胃惡性腫瘤的4.5%~5.0%,占胃肉瘤60%左右。與胃癌相比,本病少見,但近年來發(fā)病率有上升趨勢。本病的診斷標準是病人的臨床癥狀單一或主要地表現(xiàn)在胃腸道,病灶局限或原發(fā)于胃,通過適當檢查如胸片、腹部CT、骨髓檢查和雙足淋巴造影等排除全身惡性淋巴瘤繼發(fā)于胃的可能性。PGL的臨床表現(xiàn)和胃癌相似,甚至在術(shù)中有時也難以區(qū)別,但治療效果及預后卻較胃癌為好。一旦誤診,將使部分病人錯過合理治療機會,因此加強對本病的認識至關(guān)重要。由于本病少見,很少有醫(yī)療單位能積累相當數(shù)量有臨床意義的資料,從而提出合理的治療方案,且PGL的組織分類和臨床分期方法歷來演變較多,缺乏統(tǒng)一的見解,本文的目的是復習有關(guān)文獻,探討本病的病理分類、分期、診斷和治療方面的進展。1 病理
1.1 大體表現(xiàn) PGL可發(fā)生在胃的任何部位,最常見于竇部,其次為體部,賁門、幽門。腫瘤可單發(fā)或彌漫浸潤性生長。腫瘤直徑2~18cm不等。大體類型可分為:(1)結(jié)節(jié)型;(2)潰瘍型;(3)彌漫浸潤型。PGL可直接累及鄰近臟器或腹腔,也常常發(fā)生胃周圍局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。Connor報告胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為52%,我院外科資料為55.6%,少數(shù)患者可經(jīng)血行播散。
1.2 組織學表現(xiàn) 大部分PGL是B細胞來源的非霍奇金淋巴瘤,目前認為,它們屬結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)型淋巴瘤。間變性大細胞(Ki-1+)淋巴瘤偶見報告;羝娼鹆馨土鰳O為少見。PGL組織學分級可分為兩大類:(1)低度惡性MALT型淋巴瘤,以小細胞為主;(2)高度惡性MALT型淋巴瘤,以大細胞為主。
1.2.1 低度惡性,患者多為50歲以上成年人,占胃淋巴瘤的40%以上。大體上常呈彌漫浸潤,致胃粘膜增厚呈腦回狀。少數(shù)病例呈多中心性生長。組織學特點是瘤細胞呈彌漫性生長,以小或中等大細胞為主,可見不同程度的漿細胞樣分化,核內(nèi)可有嗜伊紅包涵體。出現(xiàn)淋巴上皮性病變是特征性改變之一。部分病例瘤細胞呈濾泡型生長,以小裂細胞為主。病變常限于粘膜和粘膜下層,但可穿破肌層,常累及周圍淋巴結(jié)。免疫表型與淋巴結(jié)邊緣區(qū)B淋巴細胞相似,瘤細胞表達Ig(IgM),CD19、CD20和CD21陽性,并能表達bcl-2蛋白,CD5和CD23陰性;蛐透淖兪菃慰寺g基因重排。最新的研究表明,胃幽門螺旋桿菌感染與胃低度惡性MALT型淋巴瘤的發(fā)生密切相關(guān)。
1.2.2 高度惡性,發(fā)病年齡與低度惡性型相近。大體上以結(jié)節(jié)型為主,伴有淺或深潰瘍,與胃癌難以區(qū)別。組織學特點是瘤細胞較大,類似于大無裂細胞,少數(shù)似漿細胞或免疫母細胞表現(xiàn)。部分病例由低度惡性瘤細胞轉(zhuǎn)化而來,瘤體內(nèi)?梢姷投葠盒孕蛥^(qū)。免疫表型和基因型改變特征與低度惡性型相同。
病理上需與PGL鑒別的有:(1)炎性假瘤;(2)漿細胞肉芽腫;(3)未分化癌。
2 診斷
2.1 臨床資料 一般報道PGL男性多于女性,平均發(fā)病年齡較胃癌為輕。Burgess報告218例,其中男性148例,女性70例,男女之比2.1∶1,平均發(fā)病年齡56歲,<40歲28例,國內(nèi)統(tǒng)計平均發(fā)病年齡為46歲。
本病缺乏特征性臨床表現(xiàn),早期癥狀常不明顯或類似潰瘍病癥狀,病程進展時可出現(xiàn)上腹部疼痛與不適,厭食、惡心、嘔吐、嘔血和黑便,晚期尚可出現(xiàn)不規(guī)則低熱,肝脾大,血行轉(zhuǎn)移和惡病質(zhì)等。上腹痛,體重減輕和厭食為本病的主要癥狀,而上腹壓痛,腫塊和貧血是本病的主要體征,病程進展時和進展期胃癌不易區(qū)別,但總的說來,PGL的發(fā)病年齡較胃癌為輕;病程較長,但全身情況相對較好,貧血較少;腹部腫塊較多見,但發(fā)生梗阻機會較少;由于腫瘤或纖維組織較少,發(fā)生穿孔機會較多,約在10%。
2.2 臨床檢查
2.2.1 實驗室檢查 常規(guī)的實驗室檢查常無特異性,大便潛血常呈陽性,可能存在貧血,胃液分析示胃酸降低或正常范圍。
2.2.2 胃腸氣鋇造影 除早期病例腫塊局限于胃粘膜下外,大部病人可發(fā)現(xiàn)胃部病變,如胃粘膜紊亂、僵硬、充盈缺損、潰瘍和狹窄,常易與胃癌、胃潰瘍、肥大性胃炎、肉芽腫性病變等相混淆。Burgess在218例PGL術(shù)前GI檢查中正確診斷僅13例,誤診率達94%。Schworz等在35例GI檢查中,30例不正常(敏感率為83%),但只有1例確診為淋巴瘤,提示X線檢查僅為一種可能性診斷,有2例經(jīng)復查GI見潰瘍愈合,延誤診斷?赡馨l(fā)現(xiàn)的具有一定診斷價值的X線征象有:(1)胃壁雖受腫塊廣泛浸潤,但仍有蠕動,不引起胃腔狹窄;(2)粘膜不規(guī)則充盈缺損和多發(fā)性淺表潰瘍;(3)由多發(fā)性息肉樣結(jié)節(jié)構(gòu)成的粘膜鵝卵石樣改變;(4)粗大的胃粘膜皺襞(腦回樣改變);(5)病變跨越幽門或賁門浸潤十二指腸或食管。
2.2.3 B超和CT檢查 對估計病變范圍,浸潤深度,有無淋巴轉(zhuǎn)移和鄰近
臟器受侵以及臨床分期很有幫助,CT的應用已使單純?yōu)榉制诙中g(shù)的病例減少。Fleming認為CT檢查如發(fā)現(xiàn)胃壁增厚度>20mm者提示為淋巴瘤。Schworz等在13例接受CT檢查中有9例陽性(69%),其中3例在CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢確診。
2.2.4 胃鏡檢查 是目前最主要的診斷方法。早期病人腫瘤位于粘膜下,粘膜完整,可與胃癌鑒別,但易漏診。如病變已向粘膜潰破,則肉眼所見和胃癌難以鑒別。如發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)狀隆起伴糜爛或潰瘍,或巨大的胃粘膜皺襞常提示PGL可能。如病變在粘膜下層,除局部粘膜隆起外,可能無其他陽性發(fā)現(xiàn),且活檢取材不易獲得,應在多處作適當深度的取材活檢以明診斷。Schwozr等報道內(nèi)鏡敏感率為98%,診斷正確率為64%,亦有達93%的報道。2.3 臨床分期
AnnArbor分期法:為目前應用最廣,根據(jù)淋巴結(jié)解剖部位和受累范圍而進行分期的方法。
、馝期:腫瘤局限于胃,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
、駿期:有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
Ⅱ1E:有鄰近胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
Ⅱ2E:有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,如腹腔動脈周圍和腸系膜動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
ⅢE期:膈肌上下都有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
、鬍期:有血行轉(zhuǎn)移。
因AnnArbor分期法有兩點不足之處:(1)是建立在霍奇金病的研究基礎上,而大多數(shù)PGL為非霍奇金淋巴瘤;(2)未包括被一般認為與預后有密切相關(guān)的浸潤胃壁深度因素,使ⅠE期和ⅡE期間預后無顯著差異,Shimodaira等提出新的TNM分期法。
3治療
對早期PGL的治療仍有爭論。由于細胞毒性藥物對晚期惡性淋巴瘤取得的令人鼓舞的療效,促使一些學者提出對早期病人亦可采用化療,而僅對有并發(fā)癥者(如出血、梗阻、穿孔)才采用手術(shù)治療;另一些學者提倡對早期病例采用積極的手術(shù)治療并輔以化療或放療。1998年Kodera等認為對ⅠE期或純粹MALT淋巴瘤病例單獨采用手術(shù)治療是一種合理的治療方法,并認為精細的淋巴清掃是手術(shù)的重要組成部分,不僅提供豐富的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組織病理學資料
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