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談急診頸椎損傷漏診原因及對策探討

時(shí)間:2023-03-19 03:15:07 藥學(xué)畢業(yè)論文 我要投稿
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談急診頸椎損傷漏診原因及對策探討

摘要: 目的 探討急診頸椎損傷漏診原因及如何避免。方法 回顧性分析36例頸椎損傷漏診的臨床資料。結(jié)果 本組36例,低位頸椎骨折并(或)脫位24例,寰椎骨折6例,寰樞椎脫位3例,樞椎骨折3例。結(jié)論 傷情復(fù)雜、檢查手段不完善、體檢不仔細(xì)是頸椎損傷漏診的常見原因。詳細(xì)詢問病史和體檢、完善影像學(xué)檢查及醫(yī)生檢診制度可減少漏診的發(fā)生。

關(guān)鍵詞: 頸椎損傷;漏診

隨著交通傷、墜落傷、暴力或運(yùn)動(dòng)傷日益增加,近年頸椎損傷日漸增多,但頸椎損傷的漏診或延遲診斷率仍達(dá)5%~20%[1]。如沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取必要的保護(hù)措施會(huì)造成嚴(yán)重后果,常造成患者高位截癱,嚴(yán)重影響患者的生命及生活質(zhì)量,F(xiàn)將我院1993年9月—2008年4月頸椎損傷漏診的36例臨床資料分析如下,以期引起臨床醫(yī)生的注意。
1 臨床資料
本組男性34例,女性2例。年齡4.5~58歲,平均38歲。受傷原因:車禍16例,摔傷11例,高處墜落6例,打擊傷3例。臨床表現(xiàn):均有頸部疼痛,伴肢體感覺障礙18例,同時(shí)具有運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙10例,顯示運(yùn)動(dòng)障礙8例。合并傷:頭及顏面部、頸部皮膚損傷,或四肢腫脹畸形、疼痛18例,顱腦損傷10例,腹部外傷6例,血?dú)庑?例,伴有休克者4例。22例患者完全清醒。14例患者有意識(shí)改變,其中伴有昏迷6例(入院時(shí)已處于昏迷狀態(tài)4例),煩躁5例,醉酒狀態(tài)3例。本組均在患者頸部疼痛加重或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺陷經(jīng)反復(fù)檢查后明確診斷。首次診斷距確診頸椎損傷時(shí)間5 h~7天,平均2.5天。死亡4例:1例死于頸椎損傷,1例死于多發(fā)傷,2例死于多器官功能衰竭。
2 結(jié) 果
本組36例,低位頸椎骨折并/或脫位共24例(27.8%),寰椎骨折6例(16.7%),寰樞椎半脫位3例(8.3%),樞椎齒狀突骨折3例(8.3%),頸段脊髓完全損傷5例(13.9%),不完全損傷13例(36.1%),合并橫韌帶斷裂5例(13.9%)。
19例(52.8%)患者因有意識(shí)狀態(tài)改變或有其他嚴(yán)重?fù)p傷,無法提供病史。14例(38.9%)患者無法實(shí)施神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查,其中11例(30.6%)由于其他損傷造成嚴(yán)重的意識(shí)改變,3例(8.3%)由于醉酒,10例(27.8%)有其他嚴(yán)重?fù)p傷,如休克、腹腔臟器損傷、顱腦損傷等,在最初的檢查中集中在嚴(yán)重?fù)p傷,發(fā)現(xiàn)頸椎損傷是在生命體征穩(wěn)定之后。3例(8.3%)患者采用了氣管插管人工通氣和頸靜脈置管等急救措施,影響體格檢查、輔助檢查和必要的頸椎保護(hù)。21例(58.3%)缺少完全的X線圖片,其中14例(38.9%)在最初的診斷中僅拍攝了頸椎的側(cè)位片或正位片,7例(19.4%)未作頸椎X線攝片檢查。4例(11.1%)漏診是由于X線片未顯示低位頸椎損傷的平面。8例(22.2%)延遲診斷的原因是對X線片的錯(cuò)誤解釋。6例(16.7%)延遲診斷、漏診是由于低年資醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn)異常X線片,由高年資醫(yī)生重新閱片發(fā)現(xiàn)。17例(47.2%)由高年資醫(yī)生查房時(shí)提出進(jìn)一步檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。通過重復(fù)標(biāo)準(zhǔn)攝片確診2例(5.6%),功能性屈曲/過伸位攝片確診3例(8.3%),CT或MRI確診31例(86.1%)。 3 討 論
3.1 漏診原因
3.1.1 傷情復(fù)雜 由于合并其他部位的損傷而忽略了頭頸部不適或疼痛,且醫(yī)生把精力集中到明顯外傷的處置而忽視了對本病的檢查。本組17例患者中有并發(fā)休克、血?dú)庑、呼吸困難、嚴(yán)重顱腦或腹部外傷等,早期以搶救生命為主,或處理其他部位損傷,對于頸部損傷未作檢查并采取保護(hù)措施。
3.1.2 病史不詳 醫(yī)生不能獲得準(zhǔn)確病史,未全面地進(jìn)行體格檢查也是漏診的常見原因,主要發(fā)生在患者有意識(shí)狀態(tài)改變或有其他嚴(yán)重?fù)p傷,患者處于昏迷狀態(tài)、兒童、傷后逆行性遺忘、或醉酒狀態(tài)。本組14例患者在最初的診斷中無法實(shí)施全面的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。
3.1.3 檢查手段不完善和對圖片的錯(cuò)誤解釋 本組21例缺少完全的X線片,其中14例在最初的診斷中僅拍攝了頸椎的側(cè)位片或正位片,7例未作頸椎X線攝片檢查,12例上位頸椎損傷者在早期診斷時(shí)未作張口位攝片檢查。
3.1.4 體檢不仔細(xì) 本組9例患者頭面部皮膚有擦傷,1例有頸部皮膚擦傷,無或有雙上肢麻木等,未引起首診醫(yī)生重視,入科后由?漆t(yī)生發(fā)現(xiàn)。另有6例患者有頭頸部外傷史,無或有上頸部疼痛、頸部僵硬、活動(dòng)受限,頸椎X線片未見異常,癥狀出現(xiàn)或加重后經(jīng)CT或MRI檢查確診。
3.1.5 經(jīng)驗(yàn)不足 與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1],經(jīng)驗(yàn)不足也是發(fā)生漏診和延遲診斷的重要原因。本組36例中有26例發(fā)生在5年內(nèi)工作經(jīng)歷的醫(yī)生中,7例發(fā)生在5~10年工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生中,3例發(fā)生在10年以上工作經(jīng)驗(yàn)經(jīng)歷的醫(yī)生中;28例為急診科或其他臨床科室醫(yī)生漏診,8例為骨科低年資醫(yī)生漏診。
3.2 如何避免漏診
3.2.1 詳細(xì)詢問病史和體檢 對無脊髓損傷表現(xiàn)者,首診醫(yī)生往往重視不足,易忽視對頸部的檢查。因此,對無脊髓損傷癥狀和體征的嚴(yán)重?fù)p傷,首診醫(yī)生應(yīng)對此類患者高度重視。特別是應(yīng)詳細(xì)了解患者的受傷機(jī)制。外傷后出現(xiàn)頸枕部疼痛及活動(dòng)受限時(shí),應(yīng)考慮到頸椎損傷的可能,要常規(guī)行X線檢查,包括正側(cè)位片和張口位片。
3.2.2 傷情復(fù)雜的患者,應(yīng)在生命體征穩(wěn)定后排除頸椎損傷 對有多發(fā)傷且不能準(zhǔn)確提供病史者,若高度懷疑有頸椎損傷應(yīng)予頸部外固定,避免頸椎損傷進(jìn)一步加重。對于嚴(yán)重?fù)p傷和神志改變的患者,由于神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查通常不可靠而存在進(jìn)一步診斷的困難,可以采用頸圍保護(hù)頸椎,直到患者清醒或意識(shí)恢復(fù)并經(jīng)過仔細(xì)的檢查排除頸椎損傷。
3.2.3 完善影像學(xué)檢查 對疑有頸椎損傷而沒有意識(shí)障礙的患者應(yīng)盡早予以頸部有效制動(dòng),同時(shí)行頸椎正側(cè)位及張口位X線檢查,張口困難或X線片檢查顯示不完全時(shí),應(yīng)行寰樞椎CT檢查;對于有意識(shí)障礙的嚴(yán)重?fù)p傷患者,進(jìn)行頭部CT檢查的同時(shí)可以常規(guī)進(jìn)行頸椎掃描[2]。與前2種影像學(xué)檢查相比,MRI對頸椎檢查具有明顯優(yōu)勢[3]。
3.2.5 完善檢診制度

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