探討交鎖髓內(nèi)釘動(dòng)力化對(duì)骨折愈合的影響

摘要：目的:初步探討交鎖髓內(nèi)釘動(dòng)力化對(duì)骨折愈合的影響。方法:總結(jié)了101例采用交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長(zhǎng)管狀骨骨折的患者，對(duì)其中的30例有延遲愈合傾向的行動(dòng)力化固定，觀察術(shù)后骨折愈合情況，并定期隨訪。結(jié)果:30例患者中，除1例外，其余患者均在動(dòng)力化固定后12周左右骨折愈合。結(jié)論:交鎖髓內(nèi)釘是治療下肢長(zhǎng)骨骨折的一種理想方法，其中對(duì)部分有延遲愈合傾向的病例行適時(shí)的動(dòng)力化，對(duì)于減少骨折不愈合具有尤為重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞： 骨折 內(nèi)固定 交鎖髓內(nèi)釘 應(yīng)力遮擋 動(dòng)力化

　　交鎖髓內(nèi)釘誕生后，因其具有可控制骨干旋轉(zhuǎn)、短縮、成角，患者可早期負(fù)重、進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉及肌肉康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)[1]，已成為下肢長(zhǎng)骨骨折治療的首選。髓內(nèi)釘固定后的骨折延遲愈合或不愈合曾一度被認(rèn)為是罕見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，然而，隨著交鎖髓內(nèi)釘使用的不斷增多，越來(lái)越多的骨科醫(yī)生需要面對(duì)這一問(wèn)題了[2]。我科收集2006年1月~2007年5月下肢交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)101例，現(xiàn)分析如下。
　　1 資料與方法
　　1．1 一般資料 對(duì)在本院2006年1月~2007年5月間，行下肢骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的患者進(jìn)行隨訪。共隨訪101例患者，隨訪時(shí)間5～23個(gè)月，平均11個(gè)月。其中：男78例，女23例；年齡18～87歲，平均38.5歲；單側(cè)脛腓骨干骨折36例，單側(cè)股骨干骨折63例，雙側(cè)脛腓骨及雙側(cè)股骨干骨折各1例；術(shù)前住院0～14天，平均4.8天。
　　1．2 方法 所有患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉，采取閉合復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位的方法行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，手術(shù)盡量解剖復(fù)位并保護(hù)骨膜。術(shù)后第2天拔除引流管后開(kāi)始患肢肌肉舒縮功能鍛煉，術(shù)后4～8周逐步下地負(fù)重活動(dòng)，定期攝片復(fù)查，6～12周出現(xiàn)延遲愈合征象的患者（無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)、骨折間隙增寬、斷端部分骨吸收等），根據(jù)骨折情況去除一側(cè)鎖釘予以動(dòng)力化固定。術(shù)后每隔4周拍片，根據(jù)骨痂出現(xiàn)及骨皮質(zhì)連續(xù)的時(shí)間，評(píng)定骨折愈合情況。
　　2 結(jié) 果
　　101例患者中，71例于術(shù)后6～12周左右骨折出現(xiàn)早期愈合。29例于6～12周無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)、見(jiàn)骨折間隙有增寬、斷端部分骨吸收，去除遠(yuǎn)離骨折線一側(cè)鎖釘，使靜力型固定動(dòng)力化，29例患者均于動(dòng)力化后12周左右骨折處出現(xiàn)連續(xù)性骨痂（圖1，2）。另有1例患者未按要求定期隨訪，24周后攝片見(jiàn)骨折間隙增寬，斷端間無(wú)連續(xù)性骨痂且密度增高，動(dòng)力化后30周仍未見(jiàn)骨折愈合征象，予更換髓內(nèi)釘加植骨術(shù)后骨折愈合。
　　3 討 論
　　交鎖髓內(nèi)釘對(duì)骨折進(jìn)行固定可較好地對(duì)抗與骨干長(zhǎng)軸垂直的彎曲動(dòng)力和剪切應(yīng)力，能很好地對(duì)抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和軸向負(fù)荷，是理想的內(nèi)固定器材[3]。但靜力型交鎖髓內(nèi)釘固定后骨折端缺乏壓應(yīng)力，軸向應(yīng)力集中于兩側(cè)鎖釘，會(huì)使鎖釘之間骨干成為“廢用”段，易造成斷釘或骨折延遲愈合及骨不連。動(dòng)力化是將一側(cè)的鎖釘取出，變靜力型固定為動(dòng)力型固定。根據(jù)wolf定律：加壓能促使骨折愈合，壓應(yīng)力能改變間質(zhì)細(xì)胞的電性和電化學(xué)環(huán)境，使間質(zhì)細(xì)胞的成骨潛在能力被激活，加壓的生物學(xué)效應(yīng)還改善細(xì)胞功能，增加血供，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性。動(dòng)力化后斷端有了適宜的應(yīng)力環(huán)境，有利于骨折的愈合[5]。
　對(duì)于動(dòng)力化的時(shí)間，研究者們的意見(jiàn)還不統(tǒng)一[6，7]。過(guò)早，骨折端纖維骨痂還未開(kāi)始生成，骨折還不穩(wěn)定，這時(shí)動(dòng)力化后斷端間剪式應(yīng)力過(guò)大，影響骨痂的形成而使骨痂外形曲度增大且鈣化不良，甚至發(fā)生骨不連[8]；過(guò)晚，斷端間已出現(xiàn)間隙增寬，骨質(zhì)硬化，這時(shí)動(dòng)力化已不能發(fā)揮良好的效果。本組1例患者，術(shù)后24周才隨訪，因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，動(dòng)力化后仍發(fā)生了骨不連，只能行2次手術(shù)治療。一般認(rèn)為動(dòng)力化在術(shù)后6～12周進(jìn)行比較適宜[9]。穩(wěn)定性骨折可較早，長(zhǎng)螺旋型及粉碎型等不穩(wěn)定骨折要適當(dāng)延緩。
　　下肢長(zhǎng)骨都是中段骨髓腔較細(xì)，向兩端骨髓腔逐漸擴(kuò)大。取出鎖釘應(yīng)先取出遠(yuǎn)離骨折線的鎖釘，使骨折線位于髓腔峽部與剩余鎖釘之間，起到夾板樣固定作用。另外，取出一端鎖釘后，由于肌肉的收縮和負(fù)重，骨折端會(huì)相互嵌緊，釘頭釘尾可以滑動(dòng)2 mm左右，粉碎性骨折滑動(dòng)距離可能更長(zhǎng)，如果釘頭釘尾太靠近膝、踝關(guān)節(jié)，最好取出另一端的鎖釘，以免主釘進(jìn)入關(guān)節(jié)影響關(guān)節(jié)功能[10]。動(dòng)力化后，骨折端穩(wěn)定性下降，有移位可能，患肢負(fù)重應(yīng)在保護(hù)下逐漸增加，尤其是長(zhǎng)斜形或螺旋形骨折、粉碎性骨折、多段骨折，甚至要延長(zhǎng)下地負(fù)重時(shí)間。即使是術(shù)前已能正常負(fù)重，但因骨干可能存在一定程度的骨質(zhì)疏松，也不宜立即正常負(fù)重。需定期復(fù)查X線片，在未發(fā)現(xiàn)骨折端有明顯移位情況下，循序漸進(jìn)增加負(fù)重。
　　通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，靜力型固定多數(shù)病人骨折可早期愈合，而當(dāng)出現(xiàn)無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)、骨折間隙增寬、斷端部分骨吸收等延遲愈合征象時(shí)，動(dòng)力化固定具有顯著的治療意義。在動(dòng)力化時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇取出近端或遠(yuǎn)端的鎖釘及手術(shù)的時(shí)間。如能適時(shí)地應(yīng)用動(dòng)力化固定，一般均能避免骨不連、骨折不愈合的最終發(fā)生。
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