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探析經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的腔內(nèi)治療
摘要: 目的 探討腔內(nèi)治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的療效。方法 對經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮患者42例,經(jīng)尿道置入電切鏡切除膀胱頸后唇瘢痕組織,再以針狀電極行膀胱頸內(nèi)切開術(shù)。結(jié)果 42例患者術(shù)后癥狀改善,最大尿流率(17.1±4.3)ml/s和平均尿流率(7.5±1.6)ml/s均高于術(shù)前(P<0.05);平均隨訪18個月,除3例復(fù)發(fā)經(jīng)再次手術(shù)治愈,其余均一次治愈。結(jié)論 經(jīng)尿道腔內(nèi)治療前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮,是一種安全、療效確切的微創(chuàng)手術(shù)方法。
關(guān)鍵詞: 膀胱頸攣縮; 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù); 腔內(nèi)治療
膀胱頸攣縮(bladder neck contracture,BNC)是前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)后較常見的并發(fā)癥之一,常導(dǎo)致患者術(shù)后又出現(xiàn)排尿不暢、殘余尿增多而再次住院治療。我科1998年12月~2007年12月,采用經(jīng)尿道膀胱頸瘢痕切除加針狀電極膀胱頸內(nèi)切開的方法,對42例膀胱頸攣縮患者行腔內(nèi)手術(shù)治療,取得了滿意的療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料 TURP后膀胱頸攣縮患者42例,年齡55~84歲,平均63.7歲;颊逿URP術(shù)后排尿通暢,術(shù)后1~10個月出現(xiàn)尿頻、尿線變細(xì),甚至尿不成線、尿潴留、尿失禁等癥狀。超聲檢查提示其中37例患者膀胱殘余尿增多;所有患者均行自由尿流率檢測,最大尿流率(8.5±4.1)ml/s,平均尿流率(3.4±1.8)ml/s,除14例患者不能置入膀胱測壓管外,28例患者順利行膀胱壓力?流率分析測定,提示膀胱出口梗阻;膀胱尿道鏡檢查證實所有患者膀胱頸部組織瘢痕化,堅硬、彈性差,環(huán)形攣縮狹窄,后唇明顯抬高呈堤壩狀,嚴(yán)重者膀胱頸部僅見一針孔樣開口與膀胱相通;颊逫PSS評分:(26.4±3.2)分。
1.2 手術(shù)方法 本組42例,均行腔內(nèi)手術(shù)治療,選擇連續(xù)硬膜外麻醉或骶管麻醉,取膀胱截石位,先行膀胱鏡檢查,如膀胱頸內(nèi)口明顯瘢痕攣縮,開口細(xì)小,先直視下予以擴張或置入斑馬導(dǎo)絲入膀胱,在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下,以冷刀于膀胱頸部12點處切開,直至能置入電切鏡鞘,應(yīng)用C型電切環(huán)行膀胱頸部瘢痕組織切除術(shù),使膀胱頸后唇與膀胱三角區(qū)平坦,再以針狀電極分別于膀胱頸部5點、7點處行內(nèi)切開術(shù),徹底切開膀胱頸部纖維環(huán),深度至見到膀胱外脂肪,術(shù)后見膀胱頸部開口寬敞。置入F 22三腔氣囊尿管,持續(xù)沖洗4~8 h,保留3~5 d,所有患者術(shù)前均預(yù)防性靜滴抗生素1~2 d,術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用5~7 d。
2 結(jié)果
42例患者拔除尿管后排尿通暢,主訴尿頻、尿滴瀝、尿不盡感等癥狀明顯改善。最大尿流率(17.1±4.3)ml/s,平均尿流率(7.5±1.6)ml/s,IPSS評分:(6.8±2.5)分,經(jīng)t檢驗,較術(shù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪12~30(平均18)個月,一次手術(shù)治愈39例(93%),術(shù)后復(fù)發(fā)3例,分別出現(xiàn)在術(shù)后3、5、6個月,經(jīng)二次手術(shù)治愈。
3 討論
TURP被認(rèn)為是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[1],隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展,目前已普及開展,關(guān)于TURP術(shù)后并發(fā)癥的研究隨之愈來愈受重視,其中BNC是術(shù)后較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。據(jù)國內(nèi)文獻報道,BNC發(fā)生率為0.6%~2.4%[2,3],而在TURP術(shù)后所有并發(fā)癥中占到21.57%[4]。
目前,關(guān)于TURP術(shù)后BNC發(fā)生的具體原因尚未完全清楚,綜合相關(guān)文獻報道[5,6],多認(rèn)為和下列因素有關(guān):①膀胱頸部電切過深,內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維切除過多,致術(shù)后膀胱頸部瘢痕攣縮狹窄。②小前列腺增生(重量<15 g)引起的膀胱出口梗阻,術(shù)后發(fā)生BNC機率較高。③術(shù)中電流強度過大,電凝面積過大、過深,造成組織灼傷,膀胱頸環(huán)形纖維變性壞死,形成瘢痕,產(chǎn)生頸口攣縮。④膀胱頸部及三角區(qū)的損傷穿孔,術(shù)后組織纖維化修復(fù)、愈合引起狹窄。⑤瘢痕體質(zhì)及合并慢性前列腺炎患者。
BNC診斷并不困難,其在術(shù)后發(fā)生時間文獻報道并不一致,本組患者TURP術(shù)后排尿通暢,在術(shù)后1~10個月又出現(xiàn)下尿路癥狀。尿流動力學(xué)膀胱壓力?流率分析可以準(zhǔn)確判斷出是否存在膀胱出口梗阻,而膀胱尿道鏡檢查可以通過直接觀察對本病做出診斷。
過去,治療BNC多采用經(jīng)尿道擴張或開放性手術(shù),前者不能去除疤痕組織,阻止攣縮進程,后者創(chuàng)傷大,術(shù)后因出血、手術(shù)瘢痕形成等因素易導(dǎo)致復(fù)發(fā),效果不佳。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腔內(nèi)手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡便,逐漸為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所采用。腔內(nèi)手術(shù)治療BNC分為兩種方式:經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)(TUIBN)和經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)(TURBN)[7]。TUIBN術(shù)中,因膀胱頸疤痕纖維組織未被切除,故解除梗阻不如TURBN徹底[8],而TURBN術(shù)中,切除了膀胱頸后唇,手術(shù)范圍較大,術(shù)后可能形成瘢痕,導(dǎo)致再次出現(xiàn)BNC[9]。由于局部解剖原因,BNC多為環(huán)形瘢痕縮窄引起膀胱頸部狹窄,許嘉駿等[10]采用經(jīng)尿道膀胱頸后唇切除,用冷刀切開膀胱頸部瘢痕,再結(jié)合膀胱頸部瘢痕組織電切術(shù)的方法,治療68例BNC患者,一次手術(shù)治愈率達89%,認(rèn)為徹底切除瘢痕組織及完全切斷縮窄環(huán)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組42例患者,在置入電切鏡鞘后,應(yīng)用C型電切環(huán)行膀胱頸部瘢痕組織切除術(shù),將膀胱頸后唇與膀胱三角區(qū)切平,使堤壩狀改變消失,切除了絕大部分疤痕組織。同時,再以針狀電極分別于膀胱頸部5點、7點處行內(nèi)切開術(shù),徹底切斷了膀胱頸部纖維環(huán),一次手術(shù)治愈39例(93%),取得了滿意的效果。
本文資料表明,采用TUIBN和TURBN相結(jié)合的手術(shù)方式,既可避免單純切開手術(shù)的不徹底,也可以降低因切除手術(shù)范圍過大而帶來的高復(fù)發(fā)風(fēng)險,具有手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、成功率高等優(yōu)點,是治療BNC的有效方法,值得臨床推廣使用。
【參考文獻】
1 郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1992.211.
2 李義,葉敏,王加強,等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后尿道狹窄的防治.中華泌尿外科雜志,2005,26(2):121?124.
3 魏武,高建平,張征宇,等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮多因素分析.中華男科學(xué)雜志,2004,10(4):287?289.
4 蒲軍,吳小候,唐偉,等.前列腺電切術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及處理.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2007,29(19):1900?1901.
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