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探索直腸癌術(shù)中骶前大出血的防治
摘要： 目的 探討直腸癌根治術(shù)中骶前靜脈叢大出血的預(yù)防和處理方法。方法 回顧性分析本院2001年1月至2007年12月收治的42例直腸癌術(shù)中骶前靜脈叢大出血的臨床資料。結(jié)果 42例骶前靜脈叢大出血中40例止血成功，2例死亡，Miles術(shù)35例，Dixon術(shù)7例，30例出血量為900～8000 mL。結(jié)論 手術(shù)操作不當(dāng)是導(dǎo)致骶前大出血的主要原因，按盆腔解剖結(jié)構(gòu)正確操作是預(yù)防出血的關(guān)鍵，術(shù)中壓迫法和術(shù)后紗布填塞法是處理骶前大出血最有效的方法。
關(guān)鍵詞： 直腸癌；骶前靜脈叢；大出血；防治
骶前大出血是骶前靜脈叢或骶椎體靜脈破裂引起的非博動(dòng)性出血，是中低位直腸癌根治術(shù)中的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，該并發(fā)癥兇險(xiǎn)，處理困難，后果嚴(yán)重。本文回顧性分析我院2001年1月至2007年12月收治的42例直腸癌根治術(shù)中骶前大出血的資料，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 直腸癌根治術(shù)1400例，其中骶前大出血42例，男30例，女12例，平均年齡55（41～71）歲。腫瘤部位：距肛緣6 cm以下31例，6～12 cm 11例。組織學(xué)分類：腺癌30例，黏液腺癌10例，腺瘤癌變2例。Dukes分期：A期5例，B期26例，C期11例。
1.2 止血方法 連硬外麻或全麻生效后，取下腹部正中切口，右繞臍上3～4 cm，逐層進(jìn)腹，保護(hù)切口，嚴(yán)格按無瘤操作原則，找到腸系下血管，清掃淋巴脂肪組織，切斷腸系膜下動(dòng)靜脈或直腸上動(dòng)靜脈，縫扎近心端，繼而游離乙狀結(jié)腸及直腸，分離骶前間隙時(shí)，20例為因直腸后壁癌灶穿透直腸全層，分離骶尾部時(shí)出現(xiàn)大出血；10例因盆底術(shù)野暴露差，用手指盲視下分離直腸后方至骶尾部時(shí)，未在骶前筋膜與直腸筋膜間進(jìn)行，盲目分離，將骶前筋膜連同骶前靜脈撕脫破裂出血；8例在游離骶前時(shí)少量出血，試圖以鉗夾縫扎止血致骶前靜脈叢撕裂出血；4例是在檢查骶前時(shí)用紗布止血過于粗暴而擦破骶前靜脈。骶前靜脈叢出血發(fā)生后，立即暫停手術(shù)，用手指、小紗布做成的“花生米”或大紗布墊壓迫出血點(diǎn)，作好輸血準(zhǔn)備，備好止血用品，檢查吸引器是否通暢，然后輕輕松開壓迫的紗布或退出手指，根據(jù)出血部位及出血程度采用不同的止血方法如：縫扎止血法、紗布壓迫法、紗布填塞法、止血紗布加圖釘法壓迫、持續(xù)電凝止血法和骨蠟填壓法。
2 結(jié) 果
本組成功止血的40例中縫扎止血6例，紗布壓迫法11例，紗布填塞法12例，止血紗布加圖釘法壓迫止血5例，持續(xù)電凝止血3例，骨蠟填壓法3例。1例因瘤體較大，浸潤盆壁并固定，強(qiáng)行切除時(shí)造成骶前靜脈叢嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)中大出血致休克死亡，1例因骶前靜脈叢多處出血而休克死亡。術(shù)中失血量＜900 mL12例，900～2800 mL 19例，＞2800 mL 11例。
3 討 論
3.1 骶前靜脈的解剖 骶前區(qū)靜脈包括骶前靜脈叢和骶椎椎體靜脈。骶前靜脈叢由兩側(cè)骶外側(cè)靜脈、骶正中靜脈和其間的交通靜脈組成的靜脈網(wǎng)絡(luò)。位于骶前筋膜（waldeger筋膜）深面，附在骶骨的骨盆面上，與直腸固有筋膜之間形成疏松的纖維結(jié)締組織間隙。骶椎椎體靜脈在椎體淺部形成靜脈竇結(jié)構(gòu)，口徑為2～5 mm之間，其前方穿出骨質(zhì)匯入骶前靜脈叢，后方的靜脈竇分支經(jīng)椎體骨松質(zhì)與骶管靜脈叢相連，經(jīng)兩側(cè)骶外側(cè)靜脈或骶正中靜脈連接髂總靜脈，最終匯入下腔靜脈。骶前靜脈叢緊貼骨面、位于椎靜脈系統(tǒng)最低位，血管壁薄，大多數(shù)無靜脈瓣膜，血運(yùn)豐富，彈性差，故損傷后難以止血[1]。
3.2 骶前大出血的原因 手術(shù)技術(shù)因素是骶前大出血的主要原因，具體表現(xiàn)在術(shù)中未進(jìn)入正確解剖層次和術(shù)中用鈍性盲目分離骶前間隙。本組10例因盆底術(shù)野暴露差，用手指盲視下鈍性分離骶前間隙時(shí)，將骶前筋膜同骶前靜脈撕脫破裂出血。石景森等[2]認(rèn)為90%骶前出血是手術(shù)操作不當(dāng)，分離直腸后壁時(shí)，應(yīng)始終在骶前筋膜的腹側(cè)，沿直腸筋膜進(jìn)行，并且無論是鈍性還是銳性分離，均應(yīng)在直視下操作，逐步深入，既要保持骶前筋膜的完整，又要清除直腸周圍的脂肪淋巴組織，直到尾骨尖或肛提肌平面，方可避免骶前出血的發(fā)生。
病變因素是骶前出血的另一原因，骶前區(qū)直腸癌可因直接浸潤造成直腸后壁和骶前筋膜部分和廣泛粘連，骶前區(qū)靜脈血管充血水腫，甚至有盆腔靜脈曲張，手術(shù)可加大局部缺血。本組20例因腫瘤侵犯骶前筋膜，且直腸腫瘤組織與骶前筋膜間隙間較重的炎性反應(yīng)，并形成牢固的粘連帶，在游離直腸后壁時(shí)造成骶前筋膜撕裂，引起骶前大出血。
術(shù)中見骶前少量出血時(shí)，鉗夾、電凝和縫針刺破骶前靜脈，吻合器的金屬桿的桿尖戮破骶前靜脈或有時(shí)紗布止血擦破骶前靜脈也可造成骶前大出血。本組8例是鉗夾縫扎止血致骶前靜脈叢撕裂出血，4例是檢查骶前時(shí)使用紗布擦破骶前靜脈叢而致大出血。
3.3 骶前大出血的處理及預(yù)防 骶前大出血的發(fā)生在手術(shù)開始進(jìn)入盆腔到會(huì)陰和盆底修復(fù)完畢時(shí)均可出現(xiàn)，在這一過程中的每一步操作均可損傷骶前靜脈叢和骶椎椎體靜脈。對骶前大出血的處理我們認(rèn)為應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，不要盲目鉗夾，縫扎或電凝。立即用手指或小紗布團(tuán)壓迫出血點(diǎn)，監(jiān)測生命體征，建立可靠的靜脈通道，補(bǔ)充血容量，維持有效的循環(huán)血量，并充分顯露術(shù)野，明確出血部位，估計(jì)出血量，并保護(hù)周圍的組織器官，選擇有效的止血方法：（1）壓迫法是大多數(shù)外科醫(yī)生首選方法，止血成功率過半數(shù)，用手指或“花生米”樣的小紗團(tuán)壓迫出血點(diǎn)，或用大紗布壓迫出血部位，操作中要注意力量要足夠大，時(shí)間要足夠長，并保護(hù)好周圍腸管，本組10例壓迫止血成功。（2）紗布填塞法是對于骶前出血或滲血，壓力不高，出血量不大時(shí)的首選方法。一般壓迫時(shí)間為30～40 min，在骶前區(qū)出血部位墊2層20 cm×15 cm凡士林紗布，再壓迫大紗墊，紗布末端置于會(huì)陰切口，于術(shù)后5～7 d開始分次拔除。本組12例均以紗布填塞止血成功，其不足之處是術(shù)后再出血，殘腔感染和會(huì)陰部切口愈合時(shí)間延長。（3）骨蠟填壓法是控制來自骶前骨孔的骶椎椎體靜脈出血，對于骨孔太小，骨蠟不易嵌入，可將骨孔邊緣修剪后再填充。（4）圖釘或鈦釘止血法適用于出血量大的骶前靜脈叢點(diǎn)狀出血，可在其上附明膠海綿或止血紗布。（5）游離肌片止血法是適用于較大的出血。Ayuste等[4]報(bào)道取腹直肌一小塊，用血管鉗夾住并壓迫出血點(diǎn)，用電凝作用于血管鉗，使肌塊和出血靜脈出現(xiàn)“煮沸”現(xiàn)象凝固粘連止血，該方法我們未曾使用。（6）雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈法過去適用于兇猛的大
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