探析跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的損傷機(jī)制和手術(shù)治療

摘要：目的 探討波及距下關(guān)節(jié)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的損傷機(jī)制和手術(shù)治療。方法 38 例(44足)跟骨骨折，按Sanders分型：Ⅱ型16足，Ⅲ型26足，Ⅳ型2足，采用跟骨外側(cè)L形延長(zhǎng)切口切開(kāi)復(fù)位、鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果 本組隨訪8～18個(gè)月，平均12個(gè)月。所有患者末次隨訪時(shí)骨折均愈合，術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。術(shù)后按AOFAS踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總評(píng)分51～100分，平均83.7分，優(yōu)12足，良23足，可7足，差2足，優(yōu)良率79.5％。結(jié)論 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行切開(kāi)復(fù)位、鋼板內(nèi)固定治療的療效優(yōu)良，充分認(rèn)識(shí)骨折的損傷機(jī)制是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞： 跟骨 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

　　跟骨屬不規(guī)則骨，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。跟骨骨折常由高能量損傷所致，可分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折。近年來(lái)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折更多傾向于手術(shù)治療，以降低骨折后病殘率。我科2002年2月至2006年2月采用跟骨外側(cè)L形延長(zhǎng)切口切開(kāi)復(fù)位、鋼板內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折38 例(44足)，療效滿意。
　　1 材料與方法
　　1.1 一般資料 本組38 例(44足)，其中男36 例(42足)，女2 例(2足)；年齡22～52 歲，平均37 歲。受傷原因：高處墜傷25 例(30足)，車禍傷10 例(11足)，滑跌傷3 例(3足)。其中合并胸腰椎骨折6 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折3 例，股骨頸骨折2 例，股骨干骨折1 例，脛骨平臺(tái)骨折4 例，脛腓骨骨折5 例，骨盆骨折1 例，脾破裂1 例。骨折按Sanders分型，Ⅱ型16足，Ⅲ型26足，Ⅳ型2足。受傷至手術(shù)時(shí)間8～22 d，平均12 d，均在局部腫脹緩解，皮膚皺褶后進(jìn)行。對(duì)創(chuàng)傷反應(yīng)重發(fā)生張力性水泡者加強(qiáng)脫水消腫治療，待水泡完全干燥后再行手術(shù)。本組行跟骨解剖鋼板內(nèi)固定40足，骨盆重建鋼板內(nèi)固定4足，取自體髂骨植骨32足，同種異體骨植骨8足。
　　1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉或全麻，患者側(cè)臥位，下肢止血帶控制下手術(shù)。采用跟骨外側(cè)L形延長(zhǎng)切口，自外踝尖以上5 cm處，于腓骨與跟腱之間向下，平行跟腱走行至外踝下方約2 cm處�；⌒无D(zhuǎn)角，平行于足跟外緣延伸到第5跖骨基底部，銳性切開(kāi)皮膚軟組織直達(dá)跟骨外側(cè)壁骨膜。注意可能跨過(guò)切口內(nèi)的腓腸神經(jīng)，于骨膜下銳性剝離，將皮瓣掀起避開(kāi)，穿入兩根克氏針將其插入距骨內(nèi)，完整顯露跟骨外側(cè)壁。自跟骨結(jié)節(jié)軸向鉆入1枚直徑5.5 mm Schans釘，向遠(yuǎn)后側(cè)牽引，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度和Bhler角。同時(shí)外翻內(nèi)旋、內(nèi)外側(cè)擠壓跟骨體，以恢復(fù)跟骨寬度。將跟骨外側(cè)壁向下翻開(kāi)，顯露后距下關(guān)節(jié)面，以距骨關(guān)節(jié)面為模板，撬起塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面，下方植骨支撐，克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)分別從側(cè)位、軸位、Broden位確認(rèn)骨折復(fù)位情況。復(fù)位滿意后放置跟骨鋼板，避開(kāi)骨折線擰入螺釘。
　　1.3 術(shù)后處理 患肢抬高，脫水消腫，術(shù)后1 d早期肌肉功能鍛煉。48 h內(nèi)拔除引流皮片。2～3周拆線，以免傷口裂開(kāi)，圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后3個(gè)月攝X線片，確定骨愈合后逐漸負(fù)重行走。
　　2 結(jié) 果
　　本組發(fā)生早期并發(fā)癥8足。其中皮膚邊緣壞死3足，經(jīng)換藥18～35 d傷口愈合；感染1足，經(jīng)換藥28 d傷口愈合，未發(fā)現(xiàn)腓骨長(zhǎng)、短肌腱損傷；異體骨植骨切口滲液3足，分別于術(shù)后10～14 d停止；1足術(shù)后14 d拆線后傷口裂開(kāi)，經(jīng)再次縫合后愈合。本組隨訪8～18個(gè)月，平均12個(gè)月。所有患者末次隨訪時(shí)骨折均愈合，術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。根據(jù)AOFAS踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總評(píng)分51～100分，平均83.7分，優(yōu)12足，良23足，可7足，差2足，優(yōu)良率79.5％。
　　3 討 論
　　跟骨是最大的跗骨，形狀不規(guī)則，具有四個(gè)小關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)面位于前上方，其中后距關(guān)節(jié)面最大，占到80％。跟骨后距關(guān)節(jié)面與距骨后跟關(guān)節(jié)面構(gòu)成距跟關(guān)節(jié)，亦稱距下關(guān)節(jié)。而所謂跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折即是指波及跟骨后距關(guān)節(jié)面的骨折，亦稱距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跟骨骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折之一，在全身骨折中占2％，跗骨骨折中占60％～65％，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占所有跟骨骨折的70％［1］。長(zhǎng)期以來(lái)跟骨骨折的治療在手術(shù)與非手術(shù)間反復(fù)，隨著對(duì)跟骨骨折的損傷機(jī)制和生物力學(xué)的更多了解，對(duì)手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料的更多改進(jìn)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法已經(jīng)在臨床得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。其治療目的為：a)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的外形；b)恢復(fù)跟骨的高度(Bhler角)；c)恢復(fù)跟骨的寬度；d)對(duì)腓骨肌腱走行的腓骨下間隙減壓；e)恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻對(duì)線；f)如果跟骰關(guān)節(jié)也發(fā)生骨折，將其復(fù)位。其優(yōu)點(diǎn)是骨折復(fù)位滿意和固定可靠，允許早期進(jìn)行功能鍛煉，臨床療效良好。Buckley［2］、Thordarson［3］回顧性臨床研究證實(shí)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的術(shù)后功能評(píng)分、距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度、最大活動(dòng)限度伴疼痛的比率等均優(yōu)于保守治療，Rammelt［4］報(bào)道其手術(shù)優(yōu)良率可高達(dá)75％以上，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道手術(shù)優(yōu)良率達(dá)80.8％～98.3％［5～8］。但需要重視Sanders［9］的報(bào)道，其在1987年到1990年手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的優(yōu)良率分別為27％、54％、74％和84％，認(rèn)為預(yù)后與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，即初期開(kāi)展手術(shù)時(shí)優(yōu)良率較低，大約通過(guò)診治35到50 例或經(jīng)過(guò)2年左右的臨床積累，優(yōu)良率顯著提高。
　　充分認(rèn)識(shí)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的損傷機(jī)制是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。所有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折都由軸向暴力所致，如高處墜傷、車禍傷、滑跌傷，跟骨的負(fù)重點(diǎn)位于下肢力線的外側(cè)，當(dāng)軸向應(yīng)力通過(guò)距骨作用于跟骨的后關(guān)節(jié)面時(shí)，形成由后關(guān)節(jié)面指向跟骨內(nèi)側(cè)壁的剪切應(yīng)力，由此造成的骨折(原發(fā)骨折線)幾乎總是存在于跟骨結(jié)節(jié)的近端內(nèi)側(cè)，并經(jīng)過(guò)后關(guān)節(jié)面向前外側(cè)壁延伸。原發(fā)骨折線經(jīng)過(guò)后關(guān)節(jié)面的位置變化不定，可以位于靠近載距突的內(nèi)側(cè)1/3，或位于中間1/3，或位于靠近外側(cè)壁的外側(cè)1/3。如果軸向暴力繼續(xù)作用，則出現(xiàn)各種繼發(fā)骨折線及移位情況。分型是治療方案選擇及對(duì)預(yù)后判斷的基礎(chǔ)，Essex?lopresti［10］根據(jù)X線側(cè)位Bhler角與Gissane角的改變及跟骨體內(nèi)“雙密度影”作為分類依據(jù)，將波及距下關(guān)節(jié)的骨折，按繼發(fā)骨折線的走行分為舌狀骨折和關(guān)節(jié)塌陷型骨折。Sanders［11］根據(jù)骨折片段數(shù)目和冠狀位、軸位CT片后關(guān)節(jié)面的骨折線走行進(jìn)行分類，在軸向面上以平行于跟骨縱軸的A、B兩線將后關(guān)節(jié)面分為3個(gè)等大的區(qū)，即內(nèi)側(cè)、中央和外側(cè)柱，第3條骨折線C與后面的內(nèi)側(cè)邊界一致，并同載距突分開(kāi)，由此產(chǎn)生4個(gè)潛在的骨折片段。骨折線由外向內(nèi)用A、B、C標(biāo)明。Ⅰ型：所有未移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Ⅱ型：后關(guān)節(jié)面2片段骨折，根據(jù)骨折線的定位分為ⅡA、ⅡB、ⅡC三個(gè)亞型；Ⅲ型：伴有中央片段損傷的后面3片段骨折，按照兩個(gè)骨折線的位置分ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC；Ⅳ型：后面四片段骨折，或多于4片段骨折。Essex?lo

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