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結(jié)腸癌致腸梗阻患者的外科治療
【摘要】 目的 探討結(jié)腸癌致腸梗阻的外科治療方法。方法 回顧分析1991～2007年32例結(jié)腸癌致腸梗阻的外科治療資料。結(jié)果 32例患者中行Ⅰ期結(jié)腸癌根治性切除腸管端端吻合術(shù)共24例，其中右半結(jié)腸切除7例，橫結(jié)腸切除3例，左半結(jié)腸切除5例，乙狀結(jié)腸切除9例。行左半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸造口，關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸備Ⅱ期吻合2例；乙狀結(jié)腸癌根治性切除結(jié)腸造口1例；腫瘤無法切除行結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合或造口5例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率21.9%（7/32），圍術(shù)期死亡率3.1%（1/32）。結(jié)論 重視對結(jié)腸癌致腸梗阻的認(rèn)識，早期診斷，根據(jù)病情選擇合理手術(shù)方式，做好圍術(shù)期處理是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高療效的重要措施。
【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸癌 外科治療 腸梗阻
結(jié)腸癌致腸梗阻一般屬結(jié)腸癌晚期臨床表現(xiàn)之一，多首先表現(xiàn)為慢性低位不完全性腸梗阻，病情發(fā)展緩慢，易被人們忽視。一旦發(fā)展到完全梗阻階段，手術(shù)根治概率明顯下降，并有腸穿孔危險(xiǎn)。選擇正確處理方法不僅直接關(guān)系到患者的預(yù)后，而且影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。我院共手術(shù)治療結(jié)腸癌致腸梗阻患者32例，結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 1991年1月1日～2007年10月31日我院收治結(jié)腸癌患者32例，男24例，女8例。年齡34～83歲，中位年齡57.9歲。病變部位及腫瘤分期（Duke’s）［1］見表1。表1 32例結(jié)腸癌患者的病變位置與分期的關(guān)系
1.2 治療方法及手術(shù)方式 全部患者在持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡基礎(chǔ)上早期手術(shù)治療。行Ⅰ期右半結(jié)腸切除回腸、橫結(jié)腸端端吻合術(shù)7例；Ⅰ期橫結(jié)腸切除，升降結(jié)腸端端吻合3例；Ⅰ期左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸端端吻合術(shù)5例；橫結(jié)腸造口，關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸備Ⅱ期吻合2例；乙狀結(jié)腸癌根治性切除，橫結(jié)腸直腸吻合術(shù)9例，橫結(jié)腸造口1例。腫瘤無法切行結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合3例，結(jié)腸造口2例。在Ⅰ期結(jié)腸癌根治性切除腸管端端吻合術(shù)中，分別經(jīng)距回盲部約10 cm的回腸末端插入26號Fuley管至結(jié)腸和經(jīng)腫瘤近端結(jié)腸插入粗膠管，注入生理鹽水及甲硝唑順腸蠕動反復(fù)沖洗至清潔止。腫瘤下端結(jié)腸用膠管沖洗，助手?jǐn)U肛并放肛管以保證結(jié)腸下端通暢。整個(gè)灌洗過程中保護(hù)嚴(yán)密，避免腹腔與手術(shù)切口污染。術(shù)后持續(xù)肛管排氣8～10天。Ⅰ期左半結(jié)腸切除結(jié)腸造口者，僅行術(shù)中腸減壓即可。
1.3 結(jié)果 結(jié)腸癌行Ⅰ期根治性切除腸管端端吻合術(shù)者，24例中僅1例右半結(jié)腸切除術(shù)者出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)雙腔管負(fù)壓引流、抗感染、營養(yǎng)支持治療1個(gè)月治愈出院。術(shù)后切口感染4例，肺部感染2例，泌尿系感染1例。1例發(fā)生大面積心肌梗死而死亡。32例中隨訪滿1、3、5年分別為29、23、19例，1、3、5年生存率分別為82.8%（24/29）、60.9%（14/23）、31.6%（6/19）。
2 討論
2.1 診斷 結(jié)腸癌引起腸梗阻較為多見，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為7%～29%［2］，但許多患者得不到早期診斷和治療。未能在梗阻早期確診的原因有以下幾點(diǎn)：（1）患者有較長時(shí)間的反復(fù)腹痛、腹脹病史，因時(shí)輕時(shí)重而忽視進(jìn)一步檢查。（2）結(jié)腸癌者多數(shù)為老年人，老年人多有便秘，幾天不排氣排便認(rèn)為很正常，因而未能及時(shí)就醫(yī)。（3）基層醫(yī)院的醫(yī)生，特別是非普外專業(yè)的醫(yī)生，對本病認(rèn)識不足，易誤診為其他疾病，尤其是經(jīng)對癥處理癥狀消失時(shí)往往延誤診斷和治療。因此對中老年人，出現(xiàn)原因不明的反復(fù)腹脹、腹痛病史者，有慢性便秘或貧血消瘦者，特別是大便隱血陽性患者，要考慮到結(jié)腸癌可能，及時(shí)行結(jié)腸鏡檢查確診，以免延誤治療。 2.2 治療 對右半結(jié)腸癌引起腸梗阻患者，只要患者身體狀況尚好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，腸管血運(yùn)好，水腫輕，行Ⅰ期右半結(jié)腸切除吻合的觀點(diǎn)在醫(yī)療界已基本達(dá)成共識。而對左半結(jié)腸癌致腸梗阻時(shí)，采用何種手術(shù)方式還存在爭議。許多學(xué)者認(rèn)為左半結(jié)腸癌致腸梗阻時(shí)，Ⅰ期切除吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率在5%～30%，一旦發(fā)生吻合口瘺死亡率可高達(dá)25%～45%。而近端結(jié)腸造口，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者進(jìn)食早，身體恢復(fù)快，術(shù)后病死率低。因此，主張左半結(jié)腸癌致腸梗阻以Ⅰ期左半結(jié)腸切除近端腸造口，Ⅱ期閉瘺為宜［3，4］。近年來，對左半結(jié)腸癌致腸梗阻行Ⅰ期左半結(jié)腸切除吻合術(shù)的呼聲日漸高漲，其理由有以下幾點(diǎn)：（1）隨著圍術(shù)期腸道準(zhǔn)備，術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)支持，以及抗生素的應(yīng)用的發(fā)展，特別是術(shù)中腸道灌洗方法的出現(xiàn)，已為左半結(jié)腸癌梗阻行Ⅰ期手術(shù)切除吻合奠定了良好基礎(chǔ)，使左半結(jié)腸Ⅰ期切除吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率并不增加［5～8］。（2）患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，Ⅱ期手術(shù)存在患者要經(jīng)受二次手術(shù)痛苦，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，延長患者住院時(shí)間，還存在由于腫瘤復(fù)發(fā)而喪失二次手術(shù)機(jī)會等弊端。（3）分期手術(shù)與Ⅰ期手術(shù)術(shù)后5年生存率存在差異，Ⅰ期手術(shù)明顯高于分期手術(shù)。因此，符合下列條件者應(yīng)行左半結(jié)腸切除吻合術(shù)：①患者身體狀況尚好。②無重要臟器功能不全。③梗阻時(shí)間較短，腸管炎性水腫較輕。④術(shù)中腸道灌洗滿意。術(shù)中術(shù)后處理應(yīng)按汪建平等［9］提出的“上要空”“下要通”“口要輕”的辦法。梗阻上段腸管要排空，并用抗生素液沖洗，吻合口采用端端吻合術(shù)，吻合口血運(yùn)好，無張力。而對身體狀況差、合并重要臟器功能不齊、梗阻時(shí)間長，腸管水腫嚴(yán)重、感染中毒癥狀重、術(shù)中腸道灌洗不滿意者、對吻合愈合有疑慮者，宜行左半結(jié)腸Ⅰ期切除，結(jié)腸造
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