腹部閉合性損傷臨床診治體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 腹部閉合性損傷

　　腹部閉合性損傷是臨床常見創(chuàng)傷病癥，由于病情復(fù)雜，病癥轉(zhuǎn)變快，診斷難以明確，如臨床判斷或處理不當(dāng)可能引起嚴(yán)重后果。筆者總結(jié)了本院2001年1月～2005年1月共收治的112例腹部閉合性損傷病例的臨床診治情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組患者112例，男87例，女25例，男女之比為3.48∶1。年齡2～74歲，平均年齡32.8歲。入院時(shí)間：1～14h，平均5h，中位時(shí)間為11h。致傷原因：交通事故傷67例（59.82%），高空墜落或撞擊傷18例（16.07%），斗毆傷13例（11.61%），其他傷14例（12.50%）。損傷情況：合并其他部位損傷24例，占21.43%。其中顱腦損傷6例，胸部損傷9 例（合并血?dú)庑?例），四肢骨折5例，骨盆骨折2例，脊柱骨折2例。單一腹腔臟器損傷99例（88.39%），其中脾破裂38例，肝破裂23例，脾包膜下血腫8例，小腸破裂6例，結(jié)腸損傷5例，肝包膜下血腫4例，腸系膜裂傷3例，胃壁挫裂傷2例，膀胱破裂3例，胃破裂1例，胰腺損傷1例，下腔靜脈損傷1例，十二指腸損傷1例，膽總管損傷2例，膈肌損傷1例；2個(gè)以上臟器損傷13例（11.61%），其中肝、脾破裂3例，肝、小腸損傷3例，脾、小腸損傷2例，脾、結(jié)腸損傷1例，脾、腎破裂1例，胰、十二指腸損傷1例，脾及腹膜后大血管損傷1例，肝、脾、小腸損傷1例。

　　1.2 方法 112例中急診手術(shù)96例（85.71%），保守治療16例（14.29%），48h內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù)5例（中轉(zhuǎn)率31.25%）。包括脾切除45例，脾修補(bǔ)4例，肝切除6例，肝修補(bǔ)23例，腎切除1例，小腸切除吻合3例，小腸修補(bǔ)9例，胃修補(bǔ)3例，胰頭十二指腸切除1例，胰腺縫合1例，十二指腸修補(bǔ)1例，膀胱修補(bǔ)3例，結(jié)腸一期修補(bǔ)3例，結(jié)腸造瘺3例，腸系膜修補(bǔ)3例，膽腸吻合2例，膈肌修補(bǔ)1例。

　　1.3 結(jié)果 本組治愈101例，治愈率90.18%，死亡11例，占9.82%。死亡病例中腹部損傷合并顱腦損傷3例，合并胸部損傷3例，合并骨盆骨折1例，合并脊柱骨折1例，下腔靜脈損傷1例，術(shù)后并發(fā)癥肺部感染死亡2例。術(shù)后并發(fā)癥17例，并發(fā)癥發(fā)生率15.18%，其中切口感染11例（再次縫合5例），肺部感染6例，再出血二次手術(shù)3例，腹腔感染再手術(shù)2例，粘連性腸梗阻再次手術(shù)2例，再手術(shù)率11.88%［12/（96 5）］。

　　2 討論

　　腹部損傷有發(fā)病急驟、合并傷多、病情復(fù)雜、致死快等特點(diǎn)，使其臨床救治頗為棘手，特別是患者處于昏迷、休克、多部位損傷等情況下，容易掩蓋主要腹部癥狀和體征，或早期癥狀不明顯，易被忽略，給診斷和治療帶來困難。　2.1 腹部閉合性損傷診斷要點(diǎn) 腹部閉合性損傷首先是確定有無腹內(nèi)臟器損傷。詳細(xì)詢問受傷史和全面的體格檢查，包括受傷時(shí)間、致傷機(jī)制、病情演變和急救處理經(jīng)過等；嚴(yán)密觀察生命體征，特別注意有無休克及失血表現(xiàn)；同時(shí)必須特別注意有無顱腦、胸部、脊髓損傷，因?yàn)楹喜�傷往往病情危重和預(yù)后較差［1，2］。發(fā)現(xiàn)以下情況之一即可確定或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷：（1）持續(xù)性腹痛或腹痛進(jìn)行性加劇；（2）早期出現(xiàn)休克；（3）有嘔血、便血、尿血癥狀；（4）腹膜刺激征明顯；（5）氣腹征或腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。進(jìn)一步需要判斷哪個(gè)臟器損傷，是否有多發(fā)性損傷，損傷程度如何。詳細(xì)了解受傷經(jīng)過和致傷機(jī)制對判定哪個(gè)臟器損傷有很大幫助，特別要強(qiáng)調(diào)注意多發(fā)性腹內(nèi)臟器損傷或腹外器官聯(lián)合傷。本組病例中合并其他部位損傷達(dá)到21.43%，腹部同時(shí)2個(gè)以上臟器損傷11.61%，說明多發(fā)傷在腹部閉合性損傷中占較大比例。

　　2.2 腹部損傷治療措施選擇 腹腔臟器損傷是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，腹腔臟器損傷越多越重。診斷確立后，需要及時(shí)制定救治方案。筆者認(rèn)為閉合性腹部損傷有下列之一者可作為手術(shù)探查指征：（1）單純腹內(nèi)傷出現(xiàn)休克者；（2）明顯的腹膜炎者；（3）腹內(nèi)傷伴有嘔血、便血、嚴(yán)重血尿者；（4）腹腔穿刺結(jié)果陽性者；（5）B超、X線、CT、腹腔鏡陽性發(fā)現(xiàn)者；（6）血紅蛋白低和(或)進(jìn)行性下降者。手術(shù)要點(diǎn)主要是控制出血、修復(fù)損傷，徹底清理腹腔和通暢引流。本組病例中急診手術(shù)診斷符合率達(dá)到92％，術(shù)中或術(shù)后48h內(nèi)死亡5例均為合并其他部位損傷（合并胸部損傷2例、下腔靜脈損傷、骨盆損傷和顱腦損傷各1例），說明多部位合并損傷病情嚴(yán)重，在手術(shù)時(shí)必須有全局觀念，需要同時(shí)處理多部位損傷。閉合性腹部損傷在診斷明確后，如果臟器損傷程度較輕，如脾臟包膜下血腫、肝臟挫傷等，可密切觀察患者生命體征基礎(chǔ)上采取積極保守治療，但各醫(yī)療中心報(bào)道保守治療指征和結(jié)果差異較大［3～5］，本組中16例采取保守治療病例，結(jié)果5例在48h內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù)，成功率僅69.75%，有待更深入的探討。

　　2.3 并發(fā)癥的預(yù)防 本組病例中并發(fā)癥主要包括切口感染、肺部感染、術(shù)后再出血、腹腔感染和粘連性腸梗阻等，并發(fā)癥率達(dá)到15.1%。分析原因主要是術(shù)中清創(chuàng)不徹底，導(dǎo)致腹腔感染和切口感染率較高，所以手術(shù)中在修復(fù)損傷臟器后必須反復(fù)沖洗腹腔，尤其注意肝上、肝下間隙和盆腔的沖洗和引流要充分。手術(shù)切口也必須采用抗生素生理鹽水溶液沖洗預(yù)防感染，筆者體會(huì)應(yīng)用慶大霉素16萬u＋生理鹽水100ml沖洗切口可明顯降低切口感染幾率。腹部損傷患者往往合并腹部軟組織挫傷，腹部手術(shù)后腹式呼吸減低，是術(shù)后肺部感染率增高的一個(gè)重要因素，術(shù)后需要鼓勵(lì)患者深大呼吸和主動(dòng)咳嗽，同時(shí)應(yīng)用霧化吸入稀釋氣道分泌物。

　　總之，腹部創(chuàng)傷往往病情危重、手術(shù)復(fù)雜、處理難度大、并發(fā)癥多、再手術(shù)概率高，必須強(qiáng)調(diào)診治及時(shí)，手術(shù)全面、系統(tǒng)、仔細(xì)探查，選擇恰當(dāng)術(shù)式，術(shù)后規(guī)范化治療，是提高治愈率和減少并發(fā)癥及死亡率最有效的措施。