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探討幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診治進展
摘要:幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis,JIA)是兒童時期一種常見的結(jié)締組織疾病,以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為其主要特征,可伴全身多臟器功能損害,是造成青少年致殘和失明的主要疾病之一。國際風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)盟兒科常委專家組(ILAR)經(jīng)過多次討論,將兒童時期不明原因的持續(xù)6周以上的關(guān)節(jié)腫脹統(tǒng)一定名為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎[1,2]。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎與幼年內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最大的不同是包含了幼年期即起病的脊柱關(guān)節(jié)病。
關(guān)鍵詞: 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎
本病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn),凡全身癥狀持續(xù)6周以上,排除其他疾病者應(yīng)考慮此病。早期病例應(yīng)與化膿性、結(jié)核性、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、敗血癥、結(jié)核、病毒感染鑒別,還應(yīng)與風(fēng)濕熱、白血病及其他惡性腫瘤、SLE、混合型結(jié)締組織疾病、炎性腸病、血管炎綜合征、過敏性紫癜等鑒別。
1 最新分類標(biāo)準(zhǔn)[2]
1.1 全身型(SOJIA)
每月發(fā)熱至少2周以上,伴關(guān)節(jié)炎,并同時伴以下癥狀:(1)短暫的不固定型紅斑樣皮疹;(2)全身性淋巴結(jié)大;(3)肝脾大;(4)漿膜炎。應(yīng)排除下列情況:
作者簡介:李 婕(1982~),女,碩士在讀,主要從事兒童免疫學(xué)研究,E?mail:doralijie@hotmail.com。①銀屑;②HLA?B27陽性8歲以上男性關(guān)節(jié)炎患兒;③家族中一級親屬有HLA?B27相關(guān)疾。◤娭毙约怪、與附著點炎癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎、急性前色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎);④類風(fēng)濕因子2次陽性,2次間隔為3個月。
1.2 少關(guān)節(jié)型
發(fā)病最初6個月1~4個關(guān)節(jié)受累。有兩個亞型:(1)持續(xù)型為整個疾病過程中關(guān)節(jié)受累數(shù)不超過4個;(2)擴展型為病程6個月后關(guān)節(jié)受累數(shù)超過5個。但應(yīng)排除以下情況:①銀屑。虎贖LA?B27陽性8歲以上男性關(guān)節(jié)炎患兒;③家族中一級親屬有HLA?B27相關(guān)疾。◤娭毙约怪、與附著點炎癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎、急性前色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎);④類風(fēng)濕因子2次陽性,2次間隔為3個月;⑤全身型患者。
1.3 多關(guān)節(jié)型
發(fā)病最初6個月有5個以上關(guān)節(jié)受累,伴類風(fēng)濕因子陽性。應(yīng)排除下列情況:①銀屑病;②HLA?B27陽性的8歲以上男性關(guān)節(jié)炎患兒;③家族中一級親屬有HLA?B27相關(guān)疾。◤娭毙约怪、與附著點炎癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎、急性前色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎);④類風(fēng)濕因子2次陽性,2次間隔為3個月;⑤全身型患者。
1.4 銀屑病型(JPsA)
(1)一個或更多的關(guān)節(jié)炎并銀屑;(2)關(guān)節(jié)炎合并下列任何兩項:a.指(趾)甲炎;b.指甲凹陷或指甲脫離;c.家族史中一級親屬有銀屑病。應(yīng)排除以下情況:①HLA?B27陽性8歲以上男性關(guān)節(jié)炎患兒;②家族中一級親屬有HLA?B27相關(guān)疾。◤娭毙约怪、與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎,急性前色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎);③類風(fēng)濕因子2次陽性,2次間隔為3個月;④全身型患者。
1.5 與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎(ERA)
(1)關(guān)節(jié)炎并附著點炎癥;(2)關(guān)節(jié)炎或附著點炎癥,伴有下列情況中至少2項:a.骶髂關(guān)節(jié)痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛,而不局限在頸椎;b.HLA?B27陽性;c.男性患兒8歲以上發(fā)。籨.家族中一級親屬有HLA?B27相關(guān)的疾。◤娭毙约怪住⑵咸涯ぱ谆蝼诀年P(guān)節(jié)炎)。應(yīng)排除下列情況:①銀屑病;②類風(fēng)濕因子2次陽性,2次間隔為3個月;③全身型JIA。
1.6 未分類的JIA
不符合上述任何一型或符合上述2種類別以上的關(guān)節(jié)炎。
2 治療
本病的治療亦缺乏特異性,主要是控制發(fā)熱及急性期關(guān)節(jié)癥狀,保持關(guān)節(jié)功能和防止關(guān)節(jié)畸形。
按傳統(tǒng)分類,本病的治療藥物可分為:非甾體抗炎藥(NSAID)、植物藥、糖皮質(zhì)激素、改善病情用藥(DMARD)和生物制劑。現(xiàn)在臨床上最常使用的DMARD是甲氨蝶呤(MTX):甲氨蝶呤和葉酸的結(jié)構(gòu)相似,可競爭性地與二氫葉酸還原酶結(jié)合,阻止二氫葉酸向四氫葉酸轉(zhuǎn)化,抑制甲基化反應(yīng),干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成代謝;另一方面,甲氨蝶呤被細(xì)胞攝入,轉(zhuǎn)化為長效的甲氨蝶呤多聚谷氨酸鹽,使細(xì)胞內(nèi)腺苷釋放增加,產(chǎn)生抗感染和免疫抑制效應(yīng),可控制癥狀并延緩關(guān)節(jié)破壞。有報道80%JIA用MTX有效,以少關(guān)節(jié)炎進展型效果最好,而SOJIA效果較差。MTX亦有助于控制銀屑病型JIA的皮疹與關(guān)節(jié)炎[3]。
糖皮質(zhì)激素具有潛在抗炎作用,全身糖皮質(zhì)激素治療僅適用于全身型JIA伴危及生命的合并癥如心包炎、心肌炎。一般給予潑尼松1 mg/(kg·d),總量小于40 mg/d,或同等劑量的其他制劑。其次可用于治療對NSAID治療無效或出現(xiàn)明顯副作用的全身型及嚴(yán)重多關(guān)節(jié)炎、其他藥物無效時,給予小劑量潑尼松0.25~0.5 mg/(kg·d),并應(yīng)盡快減量,療程盡可能短。但部分全身型JIA患兒只能以大劑量糖皮質(zhì)激素控制,很難減量,成為臨床棘手問題。局部使用糖皮質(zhì)激素用在少關(guān)節(jié)炎型中,在病變關(guān)節(jié)局部注射長效糖皮質(zhì)激素,每年每個關(guān)節(jié)內(nèi)注射不超過4次,至少間隔4周,負(fù)重關(guān)節(jié)間隔8~12周,還用于并發(fā)虹膜睫狀體炎時局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類眼藥水滴眼。長期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括免疫抑制、骨缺血性壞死、高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、胃潰瘍等,而一旦停藥將會導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此,糖皮質(zhì)激素不應(yīng)作為治療JIA首選或單獨使用的藥物,應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。
上世紀(jì)90年代生物制劑的應(yīng)用,使治療真正邁進了靶向治療(target therapy)的時代,主要針對細(xì)胞因子(cytokine)、B細(xì)胞、T細(xì)胞、破骨細(xì)胞和一些小分子等靶點[4]。
2.1 以細(xì)胞因子為靶點的藥物
2.1.1 腫瘤壞死因子拮抗劑 腫瘤壞死因子(TNF?α)拮抗劑目前臨床上使用的藥物共有三種:為益賽普(etanercept)、infliximab、adalimumab。 TNF?α拮抗劑通過與TNF?α結(jié)合,調(diào)整免疫反
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