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探析腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用
摘要： 目的 探討腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的臨床適用范圍及應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析424例腹腔鏡手術(shù)。結(jié)果 術(shù)前診斷明確378例(294例腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 40例腹腔鏡闌尾切除術(shù)，18例腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，26例消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù));術(shù)前診斷不明確及創(chuàng)傷性急腹癥行腹腔鏡探查手術(shù)46例(術(shù)后診斷外傷性腸破裂12例，肝破裂9例，腸系膜血管破裂出血5例，闌尾炎4例，脾破裂4例，腹壁損傷2例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)3例，化膿性輸卵管炎2例，腸系膜淋巴結(jié)炎2例，消化性潰瘍穿孔1例，升結(jié)腸癌1例，腸結(jié)核1例)。424例腔鏡手術(shù)中共有16例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率3.77%。結(jié)論 腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院除了應(yīng)用于膽囊切除、闌尾切除等常規(guī)手術(shù)外，同時(shí)在急腹癥及腹部外傷的診斷和治療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，既可明確診斷，又可同時(shí)進(jìn)行治療，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[1]。關(guān)鍵詞： 腹腔鏡技術(shù);基層醫(yī)院;適用范圍;應(yīng)用價(jià)值
隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，在基層醫(yī)院也越來(lái)越廣泛地開(kāi)展，其應(yīng)用范圍由單純慢性膽囊切除向急性期膽囊切除、闌尾切除、胃腸穿孔修補(bǔ)、腸粘連松解、腹部外傷探查等范圍擴(kuò)展。2006年5月-2009年5月期間我院普外科共開(kāi)展424例腹腔鏡手術(shù)�，F(xiàn)作報(bào)道。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組男199例，女225例;年齡17～68歲，平均年齡43.7歲。378例術(shù)前診斷明確，46例為急腹癥及腹部外傷腔鏡探查手術(shù)，其中右下腹痛10例，急性彌漫性腹膜炎22例，B超提示腹腔積液38例，X線示膈下游離氣體10例，CT示肝包膜下血腫伴肝周積液9例，脾包膜下血腫4例。
1.2 方法 424例均采用氣管插管全麻，術(shù)前應(yīng)用抗生素，估計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)1h的術(shù)前留置導(dǎo)尿;開(kāi)放性腹部損傷先閉合傷口。首先建立人工氣腹，腹內(nèi)壓13～15mmHg，在臍部插入腹腔鏡鏡頭進(jìn)行探查，根據(jù)具體情況再建2～3個(gè)操作孔，充分顯露術(shù)野，仔細(xì)探查，能用腹腔鏡處理的立即作相應(yīng)處理。如發(fā)現(xiàn)鏡下無(wú)法處理或估計(jì)成功率不高的病例立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。診斷明確的腹腔鏡手術(shù)處理方法見(jiàn)表1，診斷不明確及創(chuàng)傷性急腹癥行腹腔鏡處理方法見(jiàn)表2。
2 結(jié)果
本組424例腹腔鏡手術(shù)，378例術(shù)前診斷明確，9例轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，其中6例膽囊炎因粘連嚴(yán)重三角表1 診斷明確的非創(chuàng)傷性病例腹腔鏡手術(shù)處理方法表2 診斷不明確及創(chuàng)傷性急腹癥行腹腔鏡處理方法[2]關(guān)系不清，1例闌尾壞疽，1例胃后壁穿孔，1例腸粘連腸管狹窄改開(kāi)放手術(shù);2例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽道殘余結(jié)石，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行內(nèi)窺鏡下取石成功，其余均順利出院，未發(fā)現(xiàn)膽漏，膽道損傷及腸梗阻等并發(fā)癥，平均住院時(shí)間均較開(kāi)腹手術(shù)縮短，住院費(fèi)用無(wú)明顯差異。32例腹部外傷探查病例中，2例腸管完全斷裂，2例肝破裂及2例脾破裂因出血較多中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;14例診斷不明腹痛病例探查結(jié)果如上，術(shù)后均明確診斷，治愈出院，無(wú)并發(fā)癥。
3 討論
3.1 腹腔鏡在診斷明確的非創(chuàng)傷性腹部病例中的應(yīng)用 現(xiàn)階段腹腔鏡技術(shù)已普遍推廣，在基層醫(yī)院普外科已廣泛應(yīng)用于膽囊切除、闌尾切除、消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)、腸粘連松解、各種急腹癥的探查等，優(yōu)勢(shì)顯著。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、切口感染率低等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率低�；鶎俞t(yī)院收治的膽囊疾病患者中急性炎癥者所占比例較高，對(duì)于急性膽囊炎，膽囊高度水腫，周?chē)尺B嚴(yán)重的患者，術(shù)中可采用穿刺減壓，應(yīng)用吸引器及分離鉗鈍性銳性結(jié)合分離周?chē)尺B，小心解剖膽囊三角，大部分病例是可以分清三角關(guān)系的，同時(shí)結(jié)合術(shù)中膽道造影也有助于正確判斷三角關(guān)系，避免膽道損傷，并可明確有無(wú)膽道殘余結(jié)石，大部分患者可以順利手術(shù);對(duì)于粘連特別嚴(yán)重，且有可能合并內(nèi)瘺，膽道變異，三角關(guān)系難以解剖清楚的，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于急性闌尾炎和胃十二指腸潰瘍穿孔，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中可充分沖洗、吸凈腹腔膿液,有利于術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)可以減少切口感染幾率及腸梗阻的發(fā)生幾率[3]。
3.2 腹腔鏡在診斷不明確及創(chuàng)傷性急腹癥中的應(yīng)用 急腹癥及腹部外傷是外科最常見(jiàn)的急癥,當(dāng)原因及損傷程度不明確時(shí),是否進(jìn)行剖腹探查手術(shù),有時(shí)很難把握,隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腔鏡探查在此類疾病的治療中充分顯示其診斷及治療的雙重價(jià)值，本組通過(guò)腹腔鏡探查均明確診斷。探查后,大多數(shù)急腹癥和腹部外傷可同時(shí)行腹腔鏡治療,且處理不同部位病變的機(jī)動(dòng)性較強(qiáng)。本組14例懷疑急性闌尾炎,經(jīng)腹腔鏡探查有5例為婦科疾病,均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，1例為結(jié)腸癌，開(kāi)腹行根治手術(shù)，2例為腸系膜淋巴結(jié)炎，行淋巴活檢。本組5例探查結(jié)果顯示并無(wú)剖腹手術(shù)指征,包括腸系膜淋巴結(jié)炎2例,腸結(jié)核1例，腹壁損傷2例，避免了不必要的剖腹探查手術(shù)。對(duì)于腹腔鏡不能處理或估計(jì)腹腔鏡治療較困難的病例,可為開(kāi)腹手術(shù)提供選擇合理切口和準(zhǔn)確定位,從而較快完成開(kāi)腹手術(shù),與剖腹探查手術(shù)相比具有損傷小和腹腔干擾少等優(yōu)點(diǎn)。筆者體會(huì)在腹腔鏡探查中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)先全面觀察腹內(nèi)情況。將腹腔鏡隨同套管徐徐退出至臍部穿刺點(diǎn)的腹膜水平,亦即將腹腔鏡置于最高點(diǎn),先以0°鏡居高臨下俯視全腹，然后以30°鏡對(duì)各部位臟器詳細(xì)檢查。(2)在外傷或未發(fā)現(xiàn)明確病變而行全面探查時(shí),應(yīng)先探查實(shí)質(zhì)性臟器再探查空腔臟器,腸管等空腔臟器游離性較大,可在最后探查。(3)在腹部外傷的探查中首先明確腹腔積血程度、血塊分布及有無(wú)活動(dòng)性出血,據(jù)以判斷損傷臟器,然后吸除積血,仔細(xì)探查以便明確診斷。(4)胃腸道探查中應(yīng)使用無(wú)損傷抓鉗和腸鉗,輕柔操作,以防醫(yī)源性損傷;由于屈氏韌帶位于橫結(jié)腸系膜根部,在腹腔鏡下很難確切尋找到,故用腹腔鏡探查腸管應(yīng)從腹腔鏡較易發(fā)現(xiàn)的回盲部開(kāi)始，掌握探查進(jìn)度,抓鉗移動(dòng)距離應(yīng)大致相等,這樣既可隨時(shí)明確病變部位,又可防止漏診;發(fā)現(xiàn)腸管病變要及時(shí)標(biāo)記,若病情允許,可探查完全程腸管后再作相應(yīng)處理;在探查腸管同時(shí)應(yīng)觀察系膜可能存在的病變。(5)腔鏡探查的同時(shí)應(yīng)做好開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備，對(duì)于腔鏡處理困難的病例，應(yīng)果斷開(kāi)腹手術(shù)[4]。
綜上所述,腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，應(yīng)用價(jià)值也越來(lái)越高，術(shù)中合理應(yīng)用吸引器進(jìn)行鈍性解剖，可避免對(duì)各種管腔及臟器的損傷，結(jié)合術(shù)中膽道造影，可有效避免膽道損傷。在大多數(shù)診斷不明的急腹癥患者中可達(dá)到診斷和治療雙重目的,即使需要開(kāi)腹手術(shù)治療,也可選擇一個(gè)理想的手術(shù)切口,避免了大切口或延長(zhǎng)改變切口。但也具有一定的局限性,由于腹腔鏡只能觀察臟器表面的病變,術(shù)者不能用手觸摸,喪失精細(xì)觸覺(jué),容易遺漏腹腔間位和后位器官及部分腹內(nèi)臟器的損傷。因此,腹腔鏡處理各種疾病時(shí)，應(yīng)把握好適應(yīng)證，同時(shí)術(shù)中要仔細(xì)小心，避免醫(yī)源性的損傷及漏診。
【參考文獻(xiàn)】
1 吳繼營(yíng)，龍?jiān)津v，李水薇. 腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用價(jià)值.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2004,4(3):240.
2 趙強(qiáng),李鈺,馬雪華,等.腹腔鏡在急腹癥和腹部外傷診治中的應(yīng)用體會(huì).蚌埠醫(yī)學(xué)院報(bào),2009,4(4):325-326.
3 王力明，楊華，張朝軍.
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