研究移位掌骨骨折的手術(shù)治療

摘要： 目的 探討移位掌骨骨折的手術(shù)治療效果。方法 2007年5月至2008年11月，解放軍第309醫(yī)院骨科對采用手術(shù)治療移位掌骨骨折并獲得隨訪68例(76處)患者資料進行分析總結(jié)。男52例，女16例，年齡15~52歲，平均30.2歲。單發(fā)骨折60例，多發(fā)骨折8例。閉合性損傷62例(68處)，開放性骨折6例(8處)，其中2例合并環(huán)小指伸肌腱斷裂。骨折部位：掌骨頸骨折34例(34處)，掌骨干骨折27例(33處)，基底骨折7例(9處)。采用手術(shù)方法切開復位AO微型鋼板或單純AO微型螺釘內(nèi)固定，術(shù)后早期功能鍛煉。結(jié)果 68例患者隨訪6~12個月，平均8個月，66例患者傷口一期愈合。2例擠壓傷患者發(fā)生感染，于術(shù)后6周取出鋼板并行局部皮瓣轉(zhuǎn)移，感染控制，其中1例(2處)骨折畸形愈合。骨性愈合時間平均為11周(8~12周)。按照手指總主動活動度(total active motion TAM)的評級標準并參考手指總主動屈曲度(total active flexion TAF)的評級標準進行評定，優(yōu)54例(58處)，良8例(9處)，中4例(6處)，差2例(3處)。優(yōu)良率為91.2%。結(jié)論 切開復位，AO微型鋼板或單純AO微型螺釘內(nèi)固定是治療移位掌骨骨折的一種有效方法，早期功能鍛煉對功能恢復至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞： 掌骨;骨折;骨折固定術(shù)

　　掌骨骨折在臨床手外科中較為常見，早期良好復位和可靠內(nèi)固定對手部功能恢復至關(guān)重要。如不及時恢復其解剖位置，可造成手功能殘疾。2007年5月至2008年11月解放軍第309醫(yī)院骨科對68例移位掌骨骨折進行手術(shù)內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 2007年5月至2008年11月解放軍第309醫(yī)院骨科采用AO微型鋼板或單純AO微型螺釘內(nèi)固定治療移位掌骨骨折且有完整隨訪資料68例(76處)進行總結(jié)，男52例，女16例，年齡15~52歲，平均30.2歲。單發(fā)骨折60例，其中第2掌骨骨折3例，第3掌骨骨折7例，第4掌骨骨折18例，第5掌骨骨折32例，多發(fā)骨折8例，均為第4、5掌骨骨折。致傷原因：撞擊傷51例，摔傷9例，機器傷5例，擠壓傷3例。閉合性損傷62例(68處)，開放性骨折6例(8處)，其中2例合并環(huán)小指伸肌腱斷裂。骨折部位：掌骨頸骨折34例(34處)，掌骨干骨折27例(33處)，基底骨折7例(9處)。受傷到手術(shù)時間：開放性骨折均在3~8 h內(nèi)急診手術(shù)，閉合性骨折最短1天，最長42天。單純用AO微型螺釘內(nèi)固定8例(8處)，用AO微型鋼板內(nèi)固定60例(68處)。
　　1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉，在止血帶控制下操作。閉合性骨折，采用背側(cè)縱形切口，相鄰兩掌骨骨折可用一個切口完成。開放性骨折先進行清創(chuàng)，根據(jù)傷口情況適當延長暴露骨折端。術(shù)中對骨膜適當剝離，注意保護伸肌腱、支持帶、關(guān)節(jié)囊。直視下牽引復位，掌骨頸和基底骨折用T型或L型鋼板固定(圖1~2)，掌骨干粉碎或橫形骨折用直型鋼板固定(圖3)，將鋼板適當塑形后一般安放在骨折端背側(cè)方，縫合或鄰近掌背筋膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋鋼板。掌骨干長斜形骨折用單純螺釘固定(圖4)，一般用2~3枚螺釘垂直于骨折線固定。術(shù)中察看骨折端解剖標志是否還原，以確定復位情況，同時活動手部各關(guān)節(jié)檢查內(nèi)固定是否牢固。經(jīng)C臂透視檢查骨折復位固定滿意后，止血，閉合傷口。對于合并伸肌腱損傷者同時予以修復。術(shù)后一般不需外固定，但對有合并肌腱損傷者，術(shù)后石膏外固定3~4周。
　　1.3 術(shù)后處理 對于無合并肌腱損傷的骨折用鋼板或螺釘固定者，術(shù)后24 h換藥，開始主動性的手部功能鍛煉，指導患者適度的主動屈伸掌指關(guān)節(jié)和各指間關(guān)節(jié)，術(shù)后1周內(nèi)手部功能鍛煉為每天1~2次，每次2~3下的主動屈伸指活動，1周后逐漸增加鍛煉次數(shù)，3~4周后可施適當外力被動活動手部各關(guān)節(jié)。對有合并肌腱損傷者應在術(shù)后3周開始進行漸進性功能鍛煉。術(shù)后2、6、12、16周時復查X線片，觀察骨折愈合情況。
　　圖1 32歲男性患者，第5掌骨頸骨折術(shù)前X線片及術(shù)后X線示用L型鋼板固定8周骨折線消失 圖2 51歲男性患者，第4，5掌骨基底粉碎骨折術(shù)前X線片，術(shù)后示骨折復位滿意固定牢固 圖3 25歲男性患者，第5掌骨干骨折術(shù)前及術(shù)后X線片 圖4 26歲女性患者，第4掌骨斜形骨折，用2枚螺釘固定，復位滿意，固定牢固
　　2 結(jié)果
　　68例患者隨訪6~12個月，平均8個月，66例患者傷口一期愈合。2例擠壓傷患者發(fā)生感染，于術(shù)后6周取出鋼板并行局部皮瓣轉(zhuǎn)移，感染控制。術(shù)后復查X線片，有1例(2處)骨折畸形愈合，無骨折不愈合、內(nèi)固定物松動、斷裂等情況出現(xiàn)。骨性愈合時間平均為11周(8~12周)，患者恢復傷前生活用手狀態(tài)或重返工作崗位的時間為10~12周。術(shù)后平均6個月(4~12個月)取出內(nèi)固定物。按照手指總主動活動度(total active motion，TAM)的評級標準并參考手指總主動屈曲度(total active flexion,TAF)的評級標準[1]，對本組病例進行評定(表1)。表1 評定標準本組病例結(jié)果顯示：優(yōu)54例(58處)，良8例(9處)，中4例(6處)，差2例(3處)。優(yōu)良率為91.2%，骨折部位優(yōu)良率為88.2%。
3 討論
　　3.1 移位掌骨骨折的手術(shù)必要性 第2~5掌骨微彎曲，凹面在掌側(cè)，四個掌骨呈放射狀排列，遠端由掌骨深橫韌帶相連，掌側(cè)骨間肌和背側(cè)骨間肌附著于掌骨上。其完整與穩(wěn)定對手功能發(fā)揮至關(guān)重要，雖然多數(shù)掌骨骨折可以通過保守治療獲得滿意效果，但對有移位骨折、粉碎骨折、多發(fā)骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、開放骨折等常需考慮手術(shù)治療[2~4]。移位不穩(wěn)定骨折，手法復位及外固定維持比較困難，掌骨易發(fā)生旋轉(zhuǎn)、短縮、成角畸形，從而影響手部外形和功能。而手術(shù)治療可使骨折端獲得解剖復位、初始穩(wěn)定及術(shù)后早期功能鍛煉，有利于手部外形和功能恢復。

　　3.2 手術(shù)要點及療效分析 掌骨骨折按其骨折部位分為掌骨頭骨折、頸部骨折、干部骨折和基底部骨折，掌骨干部由于軟組織較多，骨折后比較穩(wěn)定，移位幾率小。而掌骨頸骨折多屬不穩(wěn)定骨折，因掌側(cè)骨皮質(zhì)常粉碎，復位后掌側(cè)有骨缺損，再加上骨間肌牽拉作用，易發(fā)生錯位及成角畸形。基底部骨折要考慮是否有腕掌關(guān)節(jié)損傷。掌骨骨折手術(shù)治療方法較多，主要有克氏針固定、單純螺釘固定、鋼板固定、微型外固定架固定等[2]。本組采用單純AO微型螺釘固定8例(8處)，AO微型鋼板固定60例(68處)。
單純螺釘固定主要適用掌骨干部斜形或螺旋形骨折，骨折線至少應在骨干直徑2倍以上，一般用2~3枚螺釘垂直骨折線固定，操作時避免反復鉆孔和攻絲，以免降低螺釘對骨折端把持力。微型鋼板固定適應證相對較廣，手術(shù)操作時遵循生物學固定原則，其形狀多樣，有T型、L型、直型。直型鋼板適用于干部骨折，T型、L型鋼板適用于靠近關(guān)節(jié)部位的骨折。鋼板一般放置在骨折端背側(cè)方，不固定關(guān)節(jié)，將鄰近掌背筋膜轉(zhuǎn)移覆蓋在鋼板上，以保護伸肌腱滑動、減少肌腱黏連。微型鋼板在抗彎、旋轉(zhuǎn)及抗壓能力比克氏針可靠，

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