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妊娠期糖尿病篩查指標(biāo)和篩查時機的研究進(jìn)展
【摘要】妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，越來越受到產(chǎn)科界的關(guān)注。妊娠期糖尿病的篩查是一個爭論的熱點，大量學(xué)者都在開展早期篩查指標(biāo)的相關(guān)研究，取得了一些共識，但仍未達(dá)成統(tǒng)一。【關(guān)鍵詞】妊娠期糖尿病；血糖；篩查
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常［1］，是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率逐年升高, 在國內(nèi)外產(chǎn)科界正受到越來越多的關(guān)注。GDM可使圍產(chǎn)期及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增高，同時GDM孕婦以后患糖尿病的機會明顯增加，因此，GDM的早期篩查十分重要。
目前多數(shù)學(xué)者建議在妊娠24～28周行GCT (50g葡萄糖激發(fā)試驗)進(jìn)行GDM篩查，50g葡萄糖篩查≥7.8mmol/L為糖篩查異常，50g葡萄糖篩查≥11.2mmol/L的孕婦，為GDM的可能性極大。對糖篩查異常的孕婦檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷為糖尿��；空腹血糖正常者進(jìn)一步行OGTT（75g葡萄糖耐量試驗），OGTT其中有1項高于正常值，診斷為糖耐量異常；有2項或2項以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿�。�2］。但是由于GCT切點取值仍未統(tǒng)一，漏診率高，需口服糖水后1h抽血查血糖值，操作不便而測定值受影響因素干擾大；并且應(yīng)用GCT做GDM篩查時機多在妊娠24周以后，篩查陽性后需再經(jīng)過OGTT試驗確診之后，才能根據(jù)血糖監(jiān)測的結(jié)果實施飲食控制或胰島素治療，這樣一來分娩之前對GDM實施干預(yù)的時間窗太小，以致于雖然可以控制血糖,但要通過這樣短暫的干預(yù)真正改善臨床結(jié)局委實困難。所以學(xué)者們試圖開發(fā)新的指標(biāo)來篩查GDM。現(xiàn)將近年來提出的妊娠期糖尿病篩查指標(biāo)和篩查時機綜述如下。
1 空腹血糖
有文獻(xiàn)報道［3］GCT與OGTT結(jié)果不甚一致，而空腹血糖(FBG)與OGTT相關(guān)性更好，F(xiàn)BG≥5.6mmol/L，96%的孕婦經(jīng)OGTT可診斷為GDM。de Aguiar等［4］研究顯示：以FBG代替GCT，以FBG≥5.2mmol/L為陽性，能夠取得理想的敏感度和特異度，分別為81.3％和74.4％，此法雖有一定漏診率，但可節(jié)約費用，提高患者依從性，大大縮短檢查時間。但Sacks等［5］對5557例孕婦首次產(chǎn)前檢查即行空腹血糖檢查，F(xiàn)BG在5.6～6.9mmol/L之間即行OGTT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其特異性不高，僅為43％，不適合用做GDM篩查。這可能與妊娠期間激素水平變化使得妊娠成為生理性的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)有關(guān)，妊娠期糖代謝與非妊娠期不同, 正常孕婦整個孕期空腹血糖隨孕周增加而降低，故通過FBG篩查GDM敏感性和特異性不高。
2 隨機血糖
隨機血糖測定方便、快捷，患者依從性好。隨機血糖與空腹血糖相比，不受孕周的影響。Campbell等［6］對45例健康單胎初產(chǎn)婦，分別于孕16周、26周、36周和產(chǎn)后6周給予標(biāo)準(zhǔn)餐，測定其餐前和餐后30min、60min、90min和120min的微量血糖，27周左右時行100gOGTT，結(jié)果顯示：正常孕婦整個孕期除空腹血糖隨孕周增加有所下降，餐后不同時間的血糖在整個孕期無明顯差異。
Stangenberg等［7］對1500例正常孕婦，分別于孕早、中、晚期從8：00～17：00間共測定隨機血糖6969例次，結(jié)果同樣顯示餐后血糖水平不受孕周的影響，也不受1天內(nèi)時間差異的影響，因此認(rèn)為，除了傳統(tǒng)的篩查方法外，隨機血糖檢測可作GDM的補充篩查試驗，在任何孕周均有參考意義。而且Ostlund等［8］對4918例孕婦間隔4～6周測1次隨機血糖并做好記錄，所有孕婦于孕28～32周行OGTT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)取隨機血糖值8.0mmol/L為界點時,對≥8.0mmol/L者行OGTT，發(fā)現(xiàn)GDM的敏感性為47.5%，特異度97%；若對隨機血糖值≥8.0mmol/L和有大于胎齡兒(LGA)分娩史、糖尿病家族史者行OGTT，則能發(fā)現(xiàn)所有的GDM和44.7%的妊娠期糖耐量降低(GIGT)。認(rèn)為對隨機血糖值≥8.0mmol/L和有LGA分娩史、糖尿病家族史者行OGTT，是GDM篩查的簡單有效的措施。但是，其取值在哪一點有更高的敏感性和特異性可能還難以統(tǒng)一。
3 50g葡萄糖激發(fā)試驗(GCT)
目前國內(nèi)外臨床最廣泛應(yīng)用的GDM篩查方法是GCT，即隨機口服50g葡萄糖，測1h靜脈血糖。ADA推薦以血糖值7.8mmol/L為界值，達(dá)到該值者需行OGTT試驗進(jìn)一步確診。孕婦的糖代謝有特殊的變化，到妊娠中晚期孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而降低，為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，機體若不能代償性增加胰島素分泌，克服胰島素的相對不足，即可發(fā)生GDM［2］。通常，多數(shù)學(xué)者建議GDM篩查時機在24～28周。但是，并沒有依據(jù)說明在24～28周篩查是最理想的時機，既能識別出GDM并能得益于相應(yīng)的治療。而且有學(xué)者置疑，GCT做GDM篩查時機多在妊娠24周以后，篩查陽性后需再經(jīng)過OGTT試驗確診，之后才能根據(jù)血糖監(jiān)測的結(jié)果實施飲食控制或胰島素治療，這樣短暫的干預(yù)能否真正改善臨床結(jié)局。因此有人認(rèn)為在孕早期進(jìn)行糖尿病篩查更適宜。Nahum等［9］對255例妊娠婦女，妊娠14～18周行GCT，如服糖后1h血糖≥7.5mmol/L視為GCT陽性，隨后行OGTT診斷GDM，GCT陰性者于妊娠24～28周重復(fù)上述步驟，此法56％GDM患者于妊娠16周左右，得到診斷并進(jìn)行必要治療。Bartha等［10］對3986例妊娠婦女于第一次產(chǎn)前檢查即行GCT，以服糖后1h血糖≥7.8mmol/L視為GCT陽性，隨后行OGTT，統(tǒng)計有27.7％GDM較早得到診斷，改善其妊娠結(jié)局。從而建議將GCT做GDM篩查時機提前到妊娠18周前。
4 糖化血紅蛋白(GHb)
糖化血紅蛋白是正常血紅蛋白糖化后生成的產(chǎn) 物，包括HbAIa、HbAIb、HbAIc，其中HbAIc 是主要成分。HbAIc在體內(nèi)緩慢連續(xù)生成而且不需要酶的作用，其值反應(yīng)患者體內(nèi)取血前1、2月平均血糖水平， 通常血HbAIc＞6%為異常［11］。 HbAIc的測定是評價人體內(nèi)長期糖代謝情況的方法。自20世紀(jì)70年代成功用于內(nèi)科糖尿病患者的監(jiān)測，HbAIc作為糖尿病篩選、診斷、血糖控制、療效考核的有效檢測指標(biāo)，在臨床得到廣泛應(yīng)用，隨后用于妊娠期糖尿病（GDM）。Agarwal等［12］對430例妊娠婦女作一個潛在的篩查試驗發(fā)現(xiàn)，HbAIc為5%時的敏感度達(dá)到92.1％，陰性預(yù)測值為86.9％。目前HbAIc測定已在一些發(fā)達(dá)國家推廣應(yīng)用，中國部分醫(yī)院也列為糖尿病患者監(jiān)測的常規(guī)項目，因為每1％的HbAIc 代表了2mmol/L的血糖變化，故在用HbAIc估計血糖水平時，微小的偏差即有一個放大效應(yīng)，HbAIc測量方法準(zhǔn)確度高。但是HbAIc除糖尿病外，其他如：尿毒癥、甲亢、腎衰等疾病中也可增高，另外妊娠、溶血性疾病或HbF血癥時，HbAIc 變化較大。因此一些問題如：巨大兒的預(yù)測，糖尿病的篩查及診斷上還存在爭議。主要原因是：實驗方
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