探析重型肝炎中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)

摘要：目的初步建立重型肝炎中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)。方法選擇2005-06～2007-06于廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院等4家醫(yī)院肝病科收治入院的重型肝炎患者，采用臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法,研究建立重型肝炎中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)。從多角度實現(xiàn)變量的篩選和證候標(biāo)準(zhǔn)的制定,為該病的中醫(yī)證型辨證確定較可靠的依據(jù)。結(jié)果八十多個癥狀條目經(jīng)6種方法篩選,最后保留42個對重型肝炎9個證型有意義的變量。3種及以上方法都被選擇“ ”的可被納入證候標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論該研究所建立的重型肝炎證型辨證標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)理論和臨床實際情況有較好的一致性。

關(guān)鍵詞：重型肝炎； 辨證規(guī)范化； 中醫(yī)證型

　　中醫(yī)辨證的證候診斷是由特定的癥狀、舌象、脈象組成的，屬定性的“軟指標(biāo)”范疇，傳統(tǒng)證型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)主要來自部分專家討論和集體研究。20世紀(jì)80年代以來應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法開展證候標(biāo)準(zhǔn)研究，因研究方法不盡成熟和樣本量等問題，結(jié)論一直有爭論。本研究從臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法的角度，通過對重型肝炎證型證候標(biāo)準(zhǔn)的研究，從方法學(xué)進行探討，為重型肝炎的證候標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。
　　1 方法及步驟
　　1.1 證候調(diào)查表的編制
　　1.1.1 癥狀、體征的規(guī)定由有關(guān)專家、教授、醫(yī)師組成研究小組,廣泛參考國內(nèi)重型肝炎證型與證候有關(guān)的癥狀，初步提出包括主癥(身黃、目黃、尿黃)、腹脹腹痛、發(fā)熱、胃腸道癥狀、體力下降、出血傾向、神志改變、二便、舌脈等幾方面變化的八十多個條目，對癥狀、體征的測量和量化等級做了明確的規(guī)定。
　　1.1.2 證型證候標(biāo)準(zhǔn)的確定參照廣西中醫(yī)肝病治療中心與湖南國家肝病中醫(yī)藥治療中心單病種質(zhì)量目標(biāo)管理討論稿制訂。前3個中醫(yī)證型［毒熱熾盛型、熱毒入營（血）型、熱入心包（痰熱閉神型）］最早見于《肝炎論治學(xué)》［1］，第4個證型（濕濁蒙蔽痰迷心竅型）見于《中醫(yī)傳染病學(xué)》［2］，第5個證型（寒濕發(fā)黃型）見于《中醫(yī)肝膽病學(xué)》［3］。其它：凡入選病例不能按上述5個證型辨證時，先參照1997年國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中證候標(biāo)準(zhǔn)歸納證型，若失敗則參照毛德文等［4］關(guān)于病證結(jié)合模式執(zhí)行。
　　1.2 研究對象選擇選擇2005-06～2007-06間，就診于廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院、廣西北海市第二人民醫(yī)院及廣西扶綏縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝病科住院486例病例。全部病例經(jīng)理化、影像學(xué)檢查，確診為重型肝炎患者。排除兼有其他臟器有嚴(yán)重疾病者,符合條件者共412例。

　　用“相對辨證標(biāo)準(zhǔn)”對160名重型肝炎患者進行預(yù)調(diào)查和證型辨證。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果是由4位高年資的副主任醫(yī)師逐一訪問受試者并填寫,對部分不典型病例的辨證,由研究小組討論后確定。本研究共確定412人數(shù)據(jù)資料。經(jīng)辨證分型： 毒熱熾盛型86例，熱毒入營（血）型47例，熱入心包（痰熱閉神）型43例，濕濁蒙蔽（痰迷心竅）型21例，寒濕發(fā)黃型21例，濕熱蘊結(jié)型51例，瘀血發(fā)黃型46例，脾腎陽虛型23例，其他型74例。
　　1.3 建立證型證候標(biāo)準(zhǔn)的方法
　　1.3.1 證候標(biāo)準(zhǔn)建立的原則［5～7］①代表性：即應(yīng)較全面地包含某類證型的常見癥候群情況。②特征性：某些癥狀體征的出現(xiàn)，提示很大的可能是某類證型。③可操作性：癥候群項目不能太多，鑒別作用小的變量無必要在標(biāo)準(zhǔn)中。
　　1.3.2 變量篩選及方法本次研究證型辨證的變量有80項，因此應(yīng)剔除對鑒別作用小的變量。①因子分析:對各癥狀體征變量做因子分析，并做最大方差旋轉(zhuǎn)，得到各變量因子的載荷系數(shù)，因子載荷系數(shù)≥0.5 的變量，認為是對證型分類貢獻大的變量；②數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)中決策樹分析：用已知證型分類做Y 和各癥狀體征為X ，采用決策樹分析方法，篩選出對證型分類貢獻大的變量,通過比較訓(xùn)練集和校驗集樣本數(shù)據(jù)的分類，決策樹篩選的變量對不同證型正確分類為91.54%和85.43% ，說明篩選的變量對證型的辨證有意義；③單因素χ2檢驗：用已知證型分類與各癥狀、體征做單因素的χ2檢驗，如 P

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