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腰椎間盤突出癥手術治療失敗原因分析
【摘要】 目的 探討腰椎間盤突出癥術后復發(fā)的原因及處理措施。方法 對1995～2005年間本院及外院收治的39 例腰椎間盤突出癥術后復發(fā)患者的病例資料進行回顧性分析。結(jié)果 39 例病例中，男28 例，女11 例；年齡28～64 歲，平均39.5 歲。術前病程最長18年，最短6個月，平均2.6年。術后發(fā)現(xiàn)手術失敗最長3個月，最短4 d，平均15.4 d。結(jié)論 術前全面的檢查、準確的定位及術式的合理選擇，術中注意重建脊柱的穩(wěn)定性，是防范椎間盤突出癥術后復發(fā)的關鍵。
【關鍵詞】 腰椎；椎間盤；外科手術；失敗
早在1962年Sheffied報告，腰椎間盤突出癥約占腰腿痛患者的10％左右。近年來該病的發(fā)病率明顯升高，絕大部分病例可采用非手術治療，約10％病例需手術治療［1］。因椎間盤解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，須手術醫(yī)生熟悉解剖和手術技巧。盡管如此，該手術的并發(fā)癥仍相當多�，F(xiàn)將我院及外院資料相對完整的919 例椎間盤手術病例統(tǒng)計，并對其中手術失敗39 例進行了詳細分析，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組39 例，男28 例，女11 例；年齡28～64 歲，平均39.5 歲。病程最長18年，最短6個月，平均2.6年。術后發(fā)現(xiàn)手術失敗最長3個月，最短4 d，平均15.4 d。
1.2 手術失敗回顧 定位失誤1 例；多間隙突出只摘除1個間隙4 例(脫入蛛網(wǎng)下腔1 例，極外側(cè)型3 例)；神經(jīng)損傷7 例；硬膜缺損4 例；馬尾神經(jīng)粘連3 例；原間隙再突出5 例(同側(cè)2 例，對側(cè)3 例)；其他節(jié)段再突出2 例；骨贅未除、椎管或側(cè)隱窩狹窄未根除5 例；其他8 例。
2 原手術方式與復發(fā)部位、類型及例數(shù)
2.1 采用椎板間開窗式 原發(fā)病再復發(fā)2 例，神經(jīng)根損傷1 例，馬尾神經(jīng)損傷1 例，椎間盤漏切2 例，椎間感染1 例，硬脊膜破裂2 例，血腫壓迫1 例，神經(jīng)粘連1 例，定位錯誤1 例，增生骨贅未除2 例，其他方式1 例。
2.2 采用半椎板切除式 原發(fā)病再復發(fā)1 例，硬脊膜破裂1 例，血腫壓迫1 例，神經(jīng)粘連1 例，增生骨贅未除1 例，其他方式1 例。
2.3 采用全椎板切除式 椎間盤漏切1 例，硬脊膜破裂1 例，神經(jīng)粘連1 例。
2.4 采用經(jīng)皮椎間盤摘除式 原發(fā)病再復發(fā)2 例，神經(jīng)根損傷1 例，椎間感染1 例，增生骨贅未除2 例，其他方式2 例。
2.5 采用髓核溶解術 原發(fā)病再復發(fā)2 例，神經(jīng)根損傷2 例，馬尾神經(jīng)損傷2 例，椎間盤漏切1 例。
3 結(jié)果
39 例經(jīng)過認真查體、定位，結(jié)合CT、MRI及椎管造影明確診斷后，有36 例行二次手術，2 例經(jīng)針灸、按摩等其他理療治療后好轉(zhuǎn)，1 例經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。根據(jù)中華骨科學會腰腿痛手術評價標準，優(yōu)：術前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能均恢復，并能恢復原來的工作和生活，本組27 例；良：術前癥狀部分緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能部分改善，不能恢復原來的工作和生活，本組9 例；差：治療無效或癥狀加重，有關體征無改善，本組3 例�！�4 討論
4.1 術前診斷的準確性 腰椎間盤突出癥一般根據(jù)臨床癥狀、體征、病史不難做出診斷，尤其目前影像學的檢查使診斷科學化、明確化。但術前必須仔細詢問病史和體格檢查以排除脊柱腫瘤和髖關節(jié)疾病，尤其是夜間腰痛劇烈的患者，更應與脊柱腫瘤相區(qū)別，必要時需行同位素發(fā)射計算機輔助斷層顯像檢查。術前規(guī)范的體檢和詳細的詢問病史，可避免診斷上失誤。
4.2 手術方法不當 對于該病術前要認真分析，充分準備，依據(jù)病變部位及程度，決定手術方式。單方面考慮手術小切口開窗，而導致術中誤診、遺漏病變，會給病人造成更大的痛苦。本文所統(tǒng)計的結(jié)果可以說明這一點，故作者建議對于單側(cè)突出者可用開窗式。對于突出物較大、中央型椎間盤突出者最好用半椎板切除式，當合并有椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄者用全椎板切除減壓術式。
4.3 手術時機延誤 初次手術前如有慢性馬尾綜合征或神經(jīng)性癥狀伴單側(cè)直腿抬高試驗陽性大于6個月者，其神經(jīng)根嚴重粘連機會較大，術后神經(jīng)功能恢復不良［2］，此時手術減壓神經(jīng)功能恢復可能性極小。
4.4 原發(fā)病復發(fā)、椎間盤漏切 北醫(yī)三院曾經(jīng)報道復發(fā)者發(fā)生率為1.7％，椎間盤漏切發(fā)生率1.6％［3］。依本文也可說明，本病并發(fā)癥發(fā)生率較高。原因有以下幾點：a)可能是椎間隙病變未被取凈、破裂的纖維環(huán)突入椎管內(nèi)所致；b)突出的椎間盤是雙側(cè)的。由于術中不夠仔細，切口小，只發(fā)現(xiàn)一側(cè)而漏切另一側(cè)或術前沒有全面詳細檢查導致診斷不確切，最終采取的術式錯誤；c)隱性椎間盤。由于麻醉或術中搬動體位改變，使原來突出的椎間盤自行還納，此時應詳細檢查。正常的椎間后方纖維組織結(jié)構(gòu)強度高而呈彈性，有病變時纖維結(jié)構(gòu)強度明顯減低，表面軟而不平，這樣的椎間盤應切除；d)椎間盤突出物多從神經(jīng)根內(nèi)側(cè)向后突，也有神經(jīng)根外側(cè)；特別是隱匿于椎間孔內(nèi)的突出物，須用神經(jīng)根探針向椎間孔內(nèi)仔細探測才能發(fā)現(xiàn)。
4.5 定位錯誤 增生性骨質(zhì)未去除：a)原因多系術前沒有仔細檢查，定位不確切，術前準備不完善，術中缺乏經(jīng)驗，手術操作不夠熟練。特別是遇到肥胖的病人，體表標志不清楚，術中又盲目追求小切口，手術室沒有C型臂監(jiān)視，在腰骶部椎體變異時發(fā)生定位錯誤；b)文獻報告腰椎間盤突出癥合并側(cè)隱窩狹窄的病例約占34.1％［4］。所以在行腰椎間盤摘除術時，應常規(guī)探查側(cè)隱窩是否狹窄，當未發(fā)現(xiàn)有突出的椎間盤組織碎塊時，須仔細檢查是否存在椎體緣或由椎板骨質(zhì)增
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