- 相關(guān)推薦
開腹膽囊切除術(shù)預(yù)防膽道損傷的體會
【摘要】 目的 探討開腹膽囊切除術(shù)預(yù)防膽道損傷的防治方法。方法 回顧性總結(jié)170例開腹膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗。結(jié)合文獻復(fù)習(xí)分析膽道損傷可能發(fā)生的原因及其預(yù)防和處理。結(jié)果 170例開腹膽囊切除術(shù)無一例膽道損傷。結(jié)論 開腹膽囊切除術(shù)膽道損傷的預(yù)防是關(guān)鍵。損傷的處理應(yīng)根據(jù)發(fā)生的時間、部位及程度等選擇不同的方法。 【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù);開腹;膽道;損傷
1999年2月~2003年12月我科共施行開腹膽囊切除術(shù)170例,在醫(yī)源性膽道損傷方面進行了有益的探討,無一例膽道損傷。本文結(jié)合筆者經(jīng)驗及文獻復(fù)習(xí)進行總結(jié),作為開展開腹膽囊切除術(shù)防治醫(yī)源性膽道損傷的借鑒。
1 臨床資料
全組170例,男60例,女110例;年齡25~78歲,平均48歲;慢性膽囊炎90例,急性膽囊炎75例,膽囊息肉2例,膽囊癌3例。全組均治愈出院,無一例膽道損傷。
2 討論
自1982年Langenbuch首次成功施行開腹膽囊切除術(shù)以來,至今仍然公認(rèn)其為經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是開腹膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽道損傷發(fā)生率仍較高,不可忽視。據(jù)報道[1]開腹膽囊切除術(shù)膽道損傷發(fā)生率約為0.2%。因此熟悉開腹膽囊切除發(fā)生膽道損傷的原因而采取相應(yīng)的預(yù)防措施至關(guān)重要。
2.1 開腹膽囊切除術(shù)膽道損傷的原因
2.1.1 病理因素 (1)膽囊炎反復(fù)發(fā)作致嚴(yán)重粘連,在急性炎癥期局部炎癥、水腫嚴(yán)重,極易在解剖膽囊三角時損傷膽道。(2)膽囊管或匯入部結(jié)石嵌頓所致膽囊管缺如、膽囊管與膽總管或膽總管粘連。(3)硬化攣縮性膽囊炎、Calot三角內(nèi)融合性瘢痕、Mirizzi綜合征。
2.1.2 解剖因素 (1)膽囊動脈和膽管變異,出血或滲血多,誤扎膽總管或肝總管。此時,不能盲目鉗夾或切斷,應(yīng)吸盡術(shù)野積血,看清楚后再止血:如因顯露不佳,可延長切口;(2)膽囊管過長,與膽總管并行,或膽囊管開口于右肝管,或膽囊管螺旋形開口膽管后壁。(3)Calot三角有副膽管,高位膽囊。
2.1.3 操作視野欠清晰 (1)手術(shù)一味強調(diào)小切口,不能掌握小切口膽囊切除的適應(yīng)證。(2)術(shù)野暴露不清,影響術(shù)者操作,妨礙解剖膽囊三角區(qū)的結(jié)構(gòu),易致膽道損傷。
2.1.4 操作技術(shù)與人為因素 操作技術(shù)不熟練,手術(shù)操作不規(guī)范,術(shù)中疏忽大意,單純追求速度而不注重質(zhì)量,以及手術(shù)中麻醉不滿意,腹肌緊張,顯露不充分也是造成醫(yī)源性膽囊損傷的原因。
2.2 開腹膽囊切除術(shù)膽道損傷的預(yù)防
2.2.1 注意手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇 急性膽囊炎發(fā)作3天以內(nèi)可行膽囊切除術(shù);3天以后以保守治療為宜,3~6個月后再予擇期手術(shù)為要。非常困難的膽囊切除如血管、膽管有變異時,應(yīng)廓清Calot三角以便充分顯露,不鉗夾、結(jié)扎與切斷任何不明確的結(jié)構(gòu),術(shù)中膽管造影有助于明確解剖關(guān)系與是否存在膽管畸形。遇到難以切除的膽囊時切勿強行切除,應(yīng)先切開膽囊壺腹部,吸盡膽汁,甚至需切開膽總管用膽道探子或?qū)蚬茏鞅Wo性引導(dǎo),從腔內(nèi)辨明膽囊管開口,弄清其匯入部后方可切除膽囊。確實無法切除時可在取盡結(jié)石后作膽囊造口或膽囊大部分切除術(shù)[2]。2.2.2 認(rèn)真處理膽囊三角區(qū)粘連 膽囊三角區(qū)粘連過重、結(jié)構(gòu)不清是發(fā)生醫(yī)源性膽道損傷的重要原因。遇到這種情況,筆者認(rèn)為應(yīng)緊靠膽囊壺腹部向膽囊管方向分離,找到二者交界變細(xì)部位,確認(rèn)膽囊頸和膽囊管的連續(xù)性。若壺腹部內(nèi)側(cè)與肝總管或右肝管形成無間隙粘連,此時可采取逆行,半逆行或膽囊大部分切除術(shù)[3]。
2.2.3 仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管 “三管”關(guān)系手術(shù)時應(yīng)將膽囊頸部向膽總管長軸垂直的方面適當(dāng)牽引分離,以認(rèn)真辨認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管“三管”關(guān)系。為了弄清“三管”關(guān)系,現(xiàn)多數(shù)認(rèn)為順-逆結(jié)合法較好,剝離出膽囊管后先予套線牽引,暫緩結(jié)扎[1]。
2.2.4 術(shù)中操作 在解剖不清或有出血時,切忌盲目分離切斷和結(jié)扎,應(yīng)清楚的解剖辨認(rèn)和徹底止血。醫(yī)源性膽道損傷往往發(fā)生在“簡單易行”的膽囊切除與非常困難的膽囊切除時,前者無疑是反映術(shù)者的輕率和盲目自信,后者則需要具體分析原因。Maingot說:“一個容易的膽囊切除和缺乏熟練技巧,又過于自信而浮躁的外科醫(yī)生構(gòu)成了一種不幸的結(jié)合”[1],重溫這一名言至今仍有教學(xué)意義。
2.2.5 其他 術(shù)野顯露良好,要求麻醉完善,腹肌要松弛。此外,操作技術(shù)要熟練、規(guī)范。最重要的預(yù)防措施是用精湛的外科技術(shù)避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生[4]。
2.3 開腹膽囊切除術(shù)膽道損傷的處理 膽道損傷后,約50%病人可因異常的膽汁外漏或結(jié)構(gòu)改變而于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn),另一部分病人則因術(shù)后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎或梗阻性黃疸而于術(shù)后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)開始被發(fā)現(xiàn)[5]。膽道損傷一經(jīng)確認(rèn),即應(yīng)及時手術(shù)。手術(shù)方法依據(jù)膽道損傷的時間、部位、程度而定。
2.3.1 術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽道損傷可根據(jù)損傷情況做適當(dāng)?shù)囊淮涡蕴幚?例如小裂口或部分膽管壁被切開,橫行縫合即可。如為膽管橫斷可
【開腹膽囊切除術(shù)預(yù)防膽道損傷的體會】相關(guān)文章:
腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏及膽管損傷17例的臨床分析08-11
原發(fā)性膽囊癌32例臨床分析05-31
高氧對肺損傷患兒的影響研究05-01
產(chǎn)后出血相關(guān)危險因素及預(yù)防措施05-18
柜員制在住院結(jié)算中的風(fēng)險評估及預(yù)防08-23
淺談玉米結(jié)實性差的原因及預(yù)防措施10-09
從司法預(yù)防視角談社區(qū)矯正制度的發(fā)展思路06-05