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探析有機(jī)磷中毒的反跳與預(yù)防
摘要：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的部分患者急救后，在數(shù)日到1周后突然惡化，可重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒癥狀，或肺水腫或突然死亡，這種現(xiàn)象稱為反跳，本文就反跳發(fā)生的特征、原因及防治措施做一初步探討。1 急性有機(jī)磷中毒反跳的臨床特征
(1）散大的瞳孔又縮小；（2）出現(xiàn)腹疼、惡心、嘔吐、血壓升高、肌肉震顫；（3）多汗、流涎、肺部濕啰音重現(xiàn)或增多；（4）又出現(xiàn)昏迷；（5）全血膽堿酯酶活力降至30%以下。
2 急性有機(jī)磷中毒反跳的可能原因
2.1毒物清除不徹底、胃腸內(nèi)殘毒繼續(xù)吸收再度堆積而導(dǎo)致中毒 口服有機(jī)磷可刺激胃痙攣使胃內(nèi)排空時(shí)間延遲，同時(shí)毒物吸收后可從胃分泌再吸收，因此口服有機(jī)磷后，插管洗胃不必限制在4小時(shí)內(nèi)，口服有機(jī)磷原液的患者忽視口腔及食管段的清洗，也是反跳的主要原因。另外，口服原液的患者洗胃完畢后常規(guī)導(dǎo)瀉，但由于同時(shí)應(yīng)用大劑量阿托品，胃腸道分泌腺嚴(yán)重受抑制，應(yīng)用甘露醇或硫酸鎂這些高滲性導(dǎo)瀉，無(wú)水可吸收，因而達(dá)不到導(dǎo)瀉的目的，毒物再吸收而發(fā)生反跳。還有一些患者因洗胃、嘔吐污染頭發(fā)及皮膚未做徹底清洗，也可導(dǎo)致毒物重吸收發(fā)生反跳。
2.2阿托品停用過(guò)早或減量過(guò)快 如對(duì)阿托品化判斷失誤：（1）發(fā)現(xiàn)部分有機(jī)磷中毒病人在治療過(guò)程中有假阿托品化的表現(xiàn)。（2）出現(xiàn)尿潴留不敢用阿托品或立即減量者。（3）誤將腦水腫所致的瞳孔散大、煩躁、心跳快看作阿托品化。所以及早、足量、反復(fù)、準(zhǔn)確的使用阿托品是搶救有機(jī)磷中毒的關(guān)鍵。
2.3與膽堿酯酶（CHE）復(fù)能劑的應(yīng)用有關(guān) CHE復(fù)能劑僅對(duì)形成不久的磷�；憠A酯酶有效，CHE復(fù)能藥對(duì)老化的CHE不能恢復(fù)其活性，CHE復(fù)能藥其原理是肟類化合物毗啶環(huán)中季胺氫帶正電荷，能被磷酰化膽堿酯酶的陰離子部位吸引，其肟基與磷�；憠A酯酶中的磷形成化合物，使其與CHE酯解部位分離恢復(fù)真性CHE活性，所以，應(yīng)用CHE復(fù)能劑越早越好。
2.4有機(jī)磷化合物的分子結(jié)構(gòu)斷裂 主要是經(jīng)過(guò)在肝內(nèi)發(fā)生水解反應(yīng)，不同的化合物的水解速率差異很大，對(duì)斷裂反應(yīng)很慢的某些有機(jī)磷農(nóng)藥來(lái)說(shuō)，可能會(huì)暫時(shí)大量貯存在機(jī)體的脂肪內(nèi)，由于貯存在脂肪內(nèi)的農(nóng)藥被釋出，并重又回到血液循環(huán)，從而發(fā)生反跳現(xiàn)象。
2.5有機(jī)磷在肝內(nèi)氧化增強(qiáng)了毒性 有人認(rèn)為，有機(jī)磷在肝內(nèi)氧化生成毒性增高300-6000倍的更毒成分，隨膽汁排出，儲(chǔ)存于膽囊，當(dāng)進(jìn)食或神經(jīng)反射刺激時(shí)，膽囊收縮，毒物隨膽汁排入小腸而吸收入血，引起反跳的中毒癥狀，比原來(lái)更強(qiáng)、更猛。
2.6不適當(dāng)?shù)妮斎胨幬?短時(shí)大量輸液，血中有活性的CHE及阿托品被稀釋，濃度降低，一方面增加了心腎負(fù)擔(dān)，另一方面，合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A主要來(lái)源于葡萄糖分解的中間產(chǎn)物丙酮酸在線粒體中的氧化脫羧，因此輸入葡萄糖液也可能導(dǎo)致反跳。此外，應(yīng)用輔酶A同樣也可能導(dǎo)致反跳。
2.7遲發(fā)性神經(jīng)毒性作用 腦內(nèi)存在一類神經(jīng)靶酯酶，這種酶所催化的代謝產(chǎn)物是神經(jīng)細(xì)胞必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，當(dāng)這種酶被某些有機(jī)磷農(nóng)藥親和而酶活性受抑制時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，遠(yuǎn)離神經(jīng)胞體的部分首先缺乏營(yíng)養(yǎng)，逐漸出現(xiàn)軸突由終板到神經(jīng)元的死亡。臨床表現(xiàn)為急性中毒2—3周后出現(xiàn)昏迷、麻痹、四肢無(wú)力、下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。
2.8對(duì)反跳先兆癥狀缺乏認(rèn)識(shí) 有機(jī)磷中毒患者出現(xiàn)反跳前，多有先兆表現(xiàn)。如認(rèn)識(shí)不到，而忽視防止反跳的措施從而發(fā)生反跳。
2.9反跳可能與腦水腫、心跳驟停、水電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。機(jī)體受到中毒的嚴(yán)重打擊，使應(yīng)激功能下降，給反跳發(fā)生提供了條件。
3 反跳的防治
3.1早期迅速切斷毒源 徹底洗胃，當(dāng)胃管進(jìn)入胃內(nèi)，先抽完胃內(nèi)容物，然后反復(fù)清洗，必要時(shí)留置胃管1-2天，重復(fù)洗胃，清除殘留毒物。對(duì)服毒時(shí)間長(zhǎng)的要清潔灌腸。
3.2阿托品以早期、足量、反復(fù)、準(zhǔn)確為原則，早期即一旦確診立即使用。足量即在短期內(nèi)達(dá)到阿托品化，用量根據(jù)患者中毒輕重決定。反復(fù)即在阿托品化后逐漸減量，維持給藥5-7天，保持一定程度的阿托品化。準(zhǔn)確是在阿托品化后還應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，隨時(shí)調(diào)整劑量，隨癥狀加減。應(yīng)注意的是尿潴留不應(yīng)作為阿托品化的一項(xiàng)指標(biāo)。
3.3CHE復(fù)能劑及早使用 一般連用2-3天，超過(guò)3天無(wú)效，對(duì)中毒過(guò)久膽堿酯酶老化的重癥病人，復(fù)能劑效果不佳者，可采用輸血及換血療法。
3.4正確輸液 避免短期內(nèi)大量輸液。臨床上應(yīng)在應(yīng)用阿托品和CHE復(fù)劑的基礎(chǔ)上適當(dāng)輸液。不易快速輸液，尤其是高滲糖，液體選擇以林格氏液、生理鹽水為宜，必要時(shí)追加阿托品用量，預(yù)防反跳。
3.5禁用某些藥物 輔酶A和ATP能為乙酰膽堿的生成和堆積提供原料，鎮(zhèn)靜藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用，也能抑制膽堿酯酶的活性， CHE復(fù)能劑氯磷定等對(duì)各硫磷等中毒不僅無(wú)效，反而加強(qiáng)CHE的抑制作用，也可發(fā)生反跳。
3.6病性穩(wěn)定后，仍需給予綜合處理，糾正低鉀、低鎂、酸中毒等水電解質(zhì)紊亂，防止腦水腫，注意心臟情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期反跳先兆，以便及時(shí)處理。
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