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探析新臨床輸液藥物配伍安全問題
摘要:臨床輸液藥物配伍問題是近年來醫(yī)療單位安全用藥的重要環(huán)節(jié),越來越引起醫(yī)患各方面的普遍關(guān)注。筆者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合我院近幾年來臨床用藥的經(jīng)驗(yàn),列舉了幾類常見的主要的不合理用藥情況,如青霉素與地塞mi松不宜配伍、多種藥物合用應(yīng)注意配伍禁忌、中藥注射劑與西藥注射劑應(yīng)分步輸注、輸液管中的藥物配伍應(yīng)使用相溶輸液沖洗輸液導(dǎo)管、合理選擇稀釋劑、輸液速度的選擇等常見問題。從國家標(biāo)準(zhǔn)要求和實(shí)際應(yīng)用的物理化學(xué)變化等方面加以闡述,同時(shí)也對某些臨床輸液藥物配伍的安全問題進(jìn)行初步探討。
關(guān)鍵詞: 輸液;藥物配伍;安全性
近年來,由于臨床靜脈用藥不斷增多,特別是新藥臨床應(yīng)用的日益廣泛,藥物配伍也日趨復(fù)雜,用藥安全性和不良反應(yīng)也越來越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視,特別是靜脈輸液藥物的配伍直接關(guān)系到醫(yī)療安全。因靜脈注射藥物選擇溶解溶媒不當(dāng)、溶解方法不妥、選擇液體不當(dāng)以及同瓶輸液中添加藥物種類過多、加入量過大、中西藥隨意混合、藥物間存在配伍禁忌等多種原因,會導(dǎo)致輸液變混、變色、出現(xiàn)結(jié)晶等現(xiàn)象,甚至因此引發(fā)醫(yī)患矛盾和糾紛,給醫(yī)院帶來一定程度的經(jīng)濟(jì)損失。因此,輸液配伍中的安全用藥應(yīng)引起重視。筆者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合我院近幾年臨床用藥的經(jīng)驗(yàn),從以下幾個(gè)方面對臨床輸液藥物配伍的安全問題進(jìn)行探討。
1 青霉素與地塞mi松屬不宜配伍
個(gè)別醫(yī)生處方中開0.9%氯化鈉注射液 青霉素80 萬U 地塞mi松5 mg。2007版《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》[1]和《中西藥注射劑配伍變化》[2]都明確指出:青霉素與地塞mi松混合靜點(diǎn)存在配伍禁忌,兩藥混合后出現(xiàn)理化、藥理、藥動學(xué)及藥效學(xué)等方面配伍禁忌。因此,地塞mi松不宜加入到青霉素中,若確實(shí)需要,建議單獨(dú)靜點(diǎn)。
2 多種藥物合用要注意配伍禁忌
臨床配伍表中所列僅是注射液兩兩配伍情況,有些新藥不可能列入!盎斓巍笔3 種以上注射劑配伍,因此容易出現(xiàn)有配伍禁忌的藥物進(jìn)行配伍使用。對首次使用、相互配伍信息不明的新藥,應(yīng)單獨(dú)靜脈輸注;臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)閱讀藥品說明書,了解藥品穩(wěn)定性及用藥注意事項(xiàng)。嚴(yán)格按照國家最新藥典關(guān)于藥物配伍禁忌要求,選擇臨床用藥。必須依據(jù)藥物治療的先后順序、藥品理化性質(zhì)、藥品說明書要求,按組下達(dá)靜脈輸液藥物治療方案,除已經(jīng)臨床實(shí)踐證明為安全合理的輸液配伍組外,原則上每步靜脈輸液添加藥物的種類不得超過2種。
3 中藥注射劑與西藥注射劑必須分步輸注
中西藥物聯(lián)合輸液越來越廣泛地應(yīng)用于臨床治療各種疾病,合理并用大多可提高療效,顯示極大的優(yōu)越性。聯(lián)用不當(dāng)?shù)闹苯雍蠊墙档童熜Щ蛟黾佣靖弊饔,這是應(yīng)當(dāng)注意避免的。中西藥物間的配伍變化受pH 值、溫度、時(shí)間的影響。配伍后出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、毒性增加、微粒數(shù)劇增、藥物有效成分含量下降等藥理、理化性配伍禁忌。國家食品藥品監(jiān)督管理局2007年重點(diǎn)監(jiān)測屬于高風(fēng)險(xiǎn)中藥注射液的有:魚腥草注射液、香丹注射液、參麥注射液、黃芪注射液、注射用雙黃連、 血塞通注射液、生脈注射液、丹參注射液、紅花注射液、清開靈注射液等。這些中藥注射劑與西藥注射劑聯(lián)用必須分成兩組輸注,而且兩步銜接要做適當(dāng)?shù)臎_管處理。如:清開靈注射液主要成分為牛黃、水牛角、金銀花、黃芩、梔子等的提取物。具有清熱解毒、化痰通絡(luò)、醒神開竅之功能,還具有抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒等作用。臨床應(yīng)用清開靈的時(shí)候,盡量不要與別的藥物配伍使用,尤其不應(yīng)與抗生素類藥物混合應(yīng)用。據(jù)王聯(lián)芬等[3]報(bào)道,清開靈注射液與維生素B6注射液、慶大霉素注射液、葡萄糖酸鈣注射液、硫酸鎂注射液、止血芳酸注射液、阿拉明注射液、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、洛貝林、垂體后葉素注射液等10種藥物存在配伍禁忌,因此,在臨床的操作當(dāng)中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,給患者配藥前后應(yīng)加強(qiáng)觀察,一只注射器只能抽取一種藥液,防止因操作不當(dāng)而引起的輸液反應(yīng);盡量不將清開靈注射液與禁忌藥物同時(shí)使用,如確須使用,應(yīng)避免兩種藥物直接接觸,中間可加入其他液體。
4 輸液管中的藥物配伍應(yīng)使用相溶輸液沖洗輸液導(dǎo)管
臨床多組輸液比較常見,輸液管中的藥物配伍不容忽視。當(dāng)用同一根輸液器繼續(xù)輸注下一組液體時(shí),管路中兩組液體會有一定程度的混合,此時(shí)必須考慮兩組液體中的藥物是否存在配伍禁忌。左氧氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物均要求單獨(dú)靜滴,不可與其他藥物共用同一根靜脈輸液器給藥。如:①0.2%環(huán)丙沙星100 ml后接復(fù)方丹參注射液250 ml,兩藥在莫菲滴管內(nèi)混合產(chǎn)生渾濁、沉淀。②頭孢拉定3 g加入5%葡萄糖氯化鈉注射液250 ml中,后接0.2%環(huán)丙沙星100 ml,輸入10 ml左右時(shí),輸液管中出現(xiàn)白色渾濁。③磷霉素4 g加入5%葡萄糖注射液250 ml中,后接酚磺乙胺3 g加入5%葡萄糖注射液250 ml中,輸入2~3 min后輸液管中出現(xiàn)淡粉色。如上述兩組輸液同時(shí)使用同一輸液管路,則要求在兩組藥液之間加用一組與兩藥無配伍禁忌的藥物,也可用葡萄糖溶液或生理鹽水沖管。如兩組藥液間無中間藥,可待前一種藥液下降至莫菲滴管以下平面,再接下一種藥液,并擠壓莫菲滴管,促使藥液下降,然后放盡輸液管內(nèi)空氣,這樣就避免了兩種藥液直接接觸后產(chǎn)生反應(yīng)。此法可避免藥液變色、渾濁、沉淀發(fā)生。
5 稀釋劑的選擇
合理選擇作為稀釋劑的大容量注射劑至關(guān)重要,特別是中藥注射液要嚴(yán)格按藥品說明書規(guī)定的液體輸注。因?yàn)橹胁菟幪崛≈苿┏煞州^為復(fù)雜,與0.9%氯化鈉注射液配伍后可能會因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒。如靜脈滴注中草藥注射液魚腥草、復(fù)方丹參、參麥、刺五加、β-七葉皂苷鈉等應(yīng)選用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴,而不宜與0.9%氯化鈉注射液混配。另外如培氟沙星、氟羅沙星應(yīng)用5%葡萄糖注射液稀釋,不可用含有氯離子的溶液稀釋,以防沉淀。含離子成分較多的乳酸林格注射液等也可因與其他藥混配而產(chǎn)生較多的不溶性微粒。新藥應(yīng)用前應(yīng)先查看藥物說明書,如:奧美拉唑注射液應(yīng)該用0.9%氯化鈉注射液(或?qū)iT的溶劑)溶解后稀釋,若用5%葡萄糖注射液溶劑溶解和稀釋該液體會變成黃色。頭孢曲松應(yīng)選擇不含鈣的輸液溶解,因此不可選用乳酸林格注射液。
6 輸液速度的選擇
為保證藥物療效,一般要求在患者耐受的前提下輸液速度要適度,但對于特殊的藥品和特殊患者如心血管疾病和老年患者,輸液速度必須放慢,過快則進(jìn)入體內(nèi)的內(nèi)毒素量可能超過閾值(15 EU/kg)。一些含K 、Ca2 、Mg2 等離子的藥物,輸注過快可引起患者不適或病情惡化。如氟喹諾酮類藥物均要求滴注速度緩慢,嚴(yán)禁快速輸注或彈丸靜脈注射,可引起嚴(yán)重低血壓。依替米星、奈替米星100 ml 靜脈滴注時(shí)間為1 h。另外,有些藥需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴完。
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