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降壓藥的辨證應(yīng)用探討
作者：谷萬里，曹迎，史載祥，許家杰【摘要】 目前六大類降壓藥在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應(yīng)有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并且副作用最小，最大限度地改善患者癥狀，提高生存質(zhì)量，已成為擺在我們面前的重要課題。在中西醫(yī)兩套理論的指導(dǎo)下用藥，根據(jù)中醫(yī)辨證選用降壓藥，可以減少或避免不良反應(yīng)，明顯提高降壓藥使用的準(zhǔn)確性，降低使用盲目性。國內(nèi)已有降壓藥辨證應(yīng)用研究的少量報道，通過對其研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于降壓藥中醫(yī)辨證應(yīng)用的研究還不成熟，很多方面還需要完善、改進(jìn)。鈣通道阻滯劑對血脈瘀阻型、痰濕壅盛型高血壓，β受體阻滯劑對于肝陽上亢型高血壓，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對陰虛陽亢型或肝腎陰虛型高血壓療效較好的機(jī)制還有待研究。降壓藥的辨證合理應(yīng)用還有很多問題亟待解決。
【關(guān)鍵詞】 降壓藥
高血壓病是一種嚴(yán)重威脅人類健康的多發(fā)病和常見病，因此降壓新藥層出不窮，雖已發(fā)展到多達(dá)近百種，有利尿劑、α阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和β阻滯劑六大類降壓藥，但在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應(yīng)有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并且副作用最小，最大限度地改善患者癥狀，提高生存質(zhì)量，已成為擺在我們面前的重要課題。中、西醫(yī)學(xué)對高血壓的發(fā)病機(jī)制，從不同的理論體系出發(fā)有各自的認(rèn)識，治療理念上也有較大的差異。中醫(yī)重視氣血、臟腑、陰陽的平衡，強(qiáng)調(diào)心理、整體、環(huán)境的調(diào)整，辨證使用中藥能有效改善高血壓病的癥狀;西醫(yī)注意血壓指標(biāo)及危險分層，使用抗高血壓藥可有效、迅速控制血壓，但臨床癥狀改善有時不理想，如失眠、便秘等長期困擾患者，有的患者還因藥物本身的不良反應(yīng)而新增加一些不適表現(xiàn)［1］。近年來，國內(nèi)已有降壓西藥辨證應(yīng)用研究的少量報道。
1 降壓藥的中醫(yī)辨證應(yīng)用
在中西醫(yī)兩套理論的指導(dǎo)下用藥，根據(jù)中醫(yī)辨證選用抗高血壓西藥，可以減少降壓藥物的用量，明顯提高原有西藥使用的準(zhǔn)確性，降低使用盲目性，避免其副作用［2］。
1.1 利尿劑 常用的如壽比山（吲噠帕胺），系非噻嗪類吲哚啉類衍生物，具有利尿作用。有研究表明，壽比山對痰濕壅盛組的降壓療效和癥狀療效、降壓幅度明顯優(yōu)于陰虛陽亢組，且痰濕壅盛組的患者對吲噠帕胺耐受較好，這說明壽比山治療痰濕壅盛型高血壓較陰虛陽亢型更為有效，臨床用于有水腫或舌體淡胖等痰濕壅盛表現(xiàn)的高血壓患者尤為適合［3］。對其作用機(jī)制，有人提出“氣血陰陽失調(diào)、津液代謝障礙是高血壓病的總病機(jī)”的假說，認(rèn)為痰濕壅盛與脾虛、腎虛相關(guān)，脾失健運(yùn)，津液內(nèi)停、水濕不化;腎陽虛患者血漿心房肽含量低，利尿作用減少。壽比山能拮抗其利尿作用減少、組織飽滿度增高，從而起到降壓的作用［4］。因此，利尿劑或有利尿作用的降壓藥（如壽比山）對于痰濕壅盛型高血壓療效較好。
1.2 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑能降低血漿腎素活性，抑制中樞及外周交感神經(jīng)，降低心排出量，適用于高血流動力狀態(tài)（心率快、心排出量高）的患者。此類癥狀類似中醫(yī)肝陽上亢證的表現(xiàn)，因此，β受體阻滯劑對于肝陽上亢型高血壓療效較好［5］。
1.3 鈣通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑）能擴(kuò)張冠狀動脈和周圍血管，增加冠脈血流量，減低心臟后負(fù)荷。鈣通道阻滯劑對痰濕壅盛型、血脈瘀阻型高血壓療效較好［5］。對第2代鈣拮抗劑波依定（非洛地平）的降壓作用與高血壓病的四種常見中醫(yī)證型的關(guān)系研究表明，波依定對痰濕壅盛型高血壓的血壓降低幅度更明顯、癥狀改善的有效率高，對痰 濕壅盛型高血壓的療效優(yōu)于其他三型［6］。
1.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在臨床應(yīng)用廣泛，對該類藥的辨證應(yīng)用研究也相對較多。如洛汀新（鹽酸苯那普利）對肝火亢盛型高血壓的血壓降低幅度更明顯、癥狀改善的有效率高，對肝火亢盛型高血壓的療效優(yōu)于其他三型［6］。依那普利對肝陽上亢型原發(fā)性高血壓患者的療效也優(yōu)于對非肝陽上亢型。中醫(yī)肝陽上亢證的主證有煩躁易怒、頭痛、頭暈、烘熱等，這些癥狀與交感神經(jīng)功能興奮有關(guān)，而交感腎上腺素能系統(tǒng)與腎素-血管緊張素系統(tǒng)的關(guān)系非常密切。高血壓患者的血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ、醛固酮與正常組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，肝陽上亢型以高腎素、高血管緊張素Ⅱ居多。洛汀新和依那普利作為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，具有抑制血漿腎素-血管緊張素系統(tǒng)及降低交感神經(jīng)興奮性等作用，故對肝陽上亢型高血壓病患者具有較好的療效［7］。另外，陰虛陽亢或肝腎陰虛型選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑更佳［1］。綜合上述研究，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對肝陽上亢型、陰虛陽亢型或肝腎陰虛型高血壓療效較好［5］。
1.5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 對血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑伊貝沙坦與氨氯地平的降壓療效比較研究表明，二者總有效率和證候療效總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P
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