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頭頸部疾病介入治療并發(fā)癥的預(yù)防及治療
介入放射學(xué)是近二十年迅速發(fā)展起來(lái)的一門融醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床治療學(xué)于一體的新興邊緣學(xué)科，其特點(diǎn)是在影像學(xué)方法引導(dǎo)下采用經(jīng)皮穿刺插管，進(jìn)行血管造影檢查，并可進(jìn)行超選擇性血管栓塞或藥物灌注治療，為頭頸部疾病的治療開辟了新的治療方法和途徑。如對(duì)難以控制的鼻出血責(zé)任血管的栓塞治療。鼻咽纖維血管瘤、頸靜脈球體瘤等高血運(yùn)腫瘤的術(shù)前輔助栓塞治療；創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤引起的鼻腔大出血的治療；外傷后頭、面、頸部大出血的治療；頭頸部晚期惡性腫瘤的動(dòng)脈灌注和栓塞治療以及動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺等以往認(rèn)為難以處理的疾病，都得到了較簡(jiǎn)便、安全、有效的治療。由于影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，材料工藝學(xué)提供了優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管導(dǎo)絲和栓塞材料以及技術(shù)操作的熟練提高，介入治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生已較常規(guī)的血管造影大為減少，但有些并發(fā)癥仍很難避免發(fā)生。Waugh[1]報(bào)告DSA檢查和介入治療2475人，共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥235例次、發(fā)生率為9.4%。并發(fā)癥分為局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。常見局部并發(fā)癥有穿刺部位出血、血腫、血管痙攣、血栓形成等，發(fā)生率7.4%。全身性并發(fā)癥一般是對(duì)造影劑的過(guò)敏反應(yīng)，如蕁麻疹、惡心、嘔吐、休克及腎功能損害等，發(fā)生率1.8%。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.6%～1.9%,如腦血管痙攣、腦梗塞、失明、面癱及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。此外還有栓塞術(shù)后綜合癥、栓塞部位皮膚、軟組織壞死等。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為嚴(yán)重并發(fā)癥，有的甚至危及生命。因此，頭頸部疾病的介入治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，并了解主要并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理，以進(jìn)一步提高其療效和安全性。
【穿刺部位出血或血腫】頭頸部疾病的介入治療一般采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管。穿刺部位出血、血腫是最常見的并發(fā)癥，且發(fā)生率相對(duì)較高。約占全部并發(fā)癥的65%～70%。
1.原因。多由于穿刺技術(shù)不熟練，反復(fù)多次穿刺損傷血管壁；穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)過(guò)高，術(shù)后壓迫止血困難；穿刺針太粗；術(shù)后壓迫包扎不當(dāng)，壓迫時(shí)間不夠；術(shù)后過(guò)早下床活動(dòng)；高血壓病；術(shù)后劇烈咳嗽、打噴嚏；全身凝血機(jī)能障礙，肝素用量過(guò)多等均可造成穿刺部位的出血和血腫。
2.臨床表現(xiàn)。小血腫除局部脹痛不適外，無(wú)其它癥狀。穿刺部位出現(xiàn)青紫、瘀血腫塊、血腫較大時(shí)可壓迫靜脈引起靜脈炎，壓迫動(dòng)脈引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)過(guò)高致使術(shù)后壓迫止血困難，可引起腹膜后血腫，血腫大時(shí)可引起髂靜脈、膀胱和神經(jīng)壓迫癥狀。出血量多時(shí)可有脈搏細(xì)快、血壓下降等失血性休克癥狀。
3.預(yù)防。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，選擇適宜的穿刺針，選擇穿刺點(diǎn)，導(dǎo)管退出動(dòng)脈穿刺口后，以食、中、環(huán)三指墊2～3塊紗布?jí)浩却┐滩课?5分鐘，以皮膚穿刺口近側(cè)為中心，輕重以指腹感到血管搏動(dòng)和皮膚穿刺口無(wú)滲血為度，較粗導(dǎo)管（8F）應(yīng)壓迫20分鐘，如有滲血再重復(fù)壓迫15～20分鐘，然后以繃帶加壓包扎，必要時(shí)用沙袋壓迫。術(shù)后穿刺肢體要制動(dòng)24小時(shí)，并叮囑病人避免劇烈咳嗽，打噴嚏。高血壓患者術(shù)前應(yīng)用藥物控制血壓。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的巡視護(hù)理。
4.治療。小血腫一般不需特殊處理，多可逐漸自行吸收，并無(wú)嚴(yán)重后果，較大血腫，可在血腫內(nèi)注入透明質(zhì)酸酶1500μ～3000u，以減少疼痛，促進(jìn)血腫吸收，術(shù)后24小時(shí)可給予局部熱敷。血腫伴活動(dòng)性出血時(shí)，可向其內(nèi)注入適量魚精蛋白并加壓包扎。對(duì)引起壓迫癥狀的大血腫，應(yīng)及時(shí)施行外科手術(shù)清除血腫并徹底止血。高血壓可肌注降壓藥物降壓。劇烈咳嗽引起者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物，肝素用量過(guò)大者可靜脈注射魚精蛋白以中和肝素、魚精蛋白1.0～1.5mg可對(duì)抗肝素100μ。
【血管痙攣】血管造影和介入治療過(guò)程中出現(xiàn)血管痙攣，也是一種較常見的并發(fā)癥，血管痙攣多為暫時(shí)性，兒童血管較細(xì)更易出現(xiàn)血管痙攣，也有持續(xù)性嚴(yán)重血管痙攣的報(bào)告。Siniluoto[2]報(bào)告血管栓塞術(shù)治療鼻出血31例，其中4例（13%）出現(xiàn)一過(guò)性頜內(nèi)動(dòng)脈痙攣，候鐵寧[3]報(bào)告22例頭頸部疾病DSA檢查治療中1例（4.5%)發(fā)生腦血管痙攣;作者曾遇2例檢查操作中出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管痙攣,經(jīng)處理不緩解,最后腦梗塞死亡[4]，血管痙攣可分穿刺部位血管痙攣和擬檢查治療區(qū)域血管痙攣。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血管痙攣應(yīng)引起高度重視，易發(fā)生急性腦供血不足，嚴(yán)重者可以死亡。
1.原因。血管受到各種理化因素的刺激后均可引起血管痙攣。如疼痛刺激，多次穿刺不成功對(duì)血管壁損傷，導(dǎo)管過(guò)粗，導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；造影劑對(duì)血管壁刺激，造影劑用量過(guò)大或一次注射高濃度造影劑；全身有循環(huán)系統(tǒng)疾病如動(dòng)脈硬化、高血壓等。
2.臨床表現(xiàn)。若為穿刺部位血管痙攣表現(xiàn)有局部疼痛，肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體發(fā)涼皮溫低；若為頸動(dòng)脈系統(tǒng)血管痙攣病人表現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐及腦供血不足癥狀。血管痙攣多發(fā)生在檢查治療過(guò)程中，此時(shí)造影可見血管變細(xì)，血流速度減慢，局部組織血液循環(huán)量減少，部分血管血流甚至可以完全中斷。
3.預(yù)防。穿刺點(diǎn)麻醉要完全,操作動(dòng)作輕柔,盡量縮短導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時(shí)間,對(duì)有動(dòng)脈硬化、高血壓病人應(yīng)特別注意。需要掌握好造影劑用量及濃度[5]，頸動(dòng)脈系統(tǒng)介入治療建議選擇非離子型造影劑，如優(yōu)維顯、伊索顯等具有毒性低，粘度低以及對(duì)腦血管刺激性小等優(yōu)點(diǎn)的造影劑。檢查中應(yīng)密切監(jiān)視病人反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)血管痙攣及時(shí)處理。
4.治療。若穿刺部位發(fā)生血管痙攣可在穿刺點(diǎn)周圍用利多卡因局部封閉,并經(jīng)導(dǎo)管鞘注入2%利多卡因。四肢血管痙攣可局部熱敷，以解除痙攣，一旦發(fā)生腦動(dòng)脈痙攣，應(yīng)立即經(jīng)導(dǎo)管向動(dòng)脈內(nèi)推注解痙劑或血管擴(kuò)張劑，可用罌ying粟鹼10～30mg，溶于10ml生理鹽水中導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注，或用妥拉蘇林10～25mg推注，同時(shí)給予地di塞米松10～20mg導(dǎo)管內(nèi)注入。多數(shù)病人經(jīng)過(guò)解痙、鎮(zhèn)痛、血管擴(kuò)張等處理后癥狀緩解，繼續(xù)完成檢查和治療。如果經(jīng)上述處理后血管痙攣不能迅速緩解，且癥狀加重，則為嚴(yán)重血管痙攣，應(yīng)引起高度重視，及早終止操作。因?yàn)檠墀d攣可導(dǎo)致血流速度減慢，血液粘滯性增高，長(zhǎng)時(shí)間血管痙攣，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，可以引起動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或血管閉塞，造成腦梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。
【血栓形成和栓塞】血栓形成和栓塞是DSA檢查和介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥。Waugh[1]報(bào)告939例頭頸部DSA檢查中風(fēng)的發(fā)生率為0.9%,其中永久性并發(fā)癥為0.3%,林尚澤[6]報(bào)告頸動(dòng)脈系統(tǒng)DSA及栓塞術(shù)662例中出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥13例,發(fā)生率1.96%,其中偏癱3例,一過(guò)性面癱1例,雙目短暫失明6例,短時(shí)記憶喪失1例,癲癇1例,腦梗塞后死亡1例,死亡率0.15%,Vitek[7]報(bào)告血管栓塞治療3例嚴(yán)重鼻出血,1例發(fā)生一過(guò)性偏癱。
1.原因。主要原因有操作技術(shù)不熟練，多次更換導(dǎo)管導(dǎo)絲，導(dǎo)管表面不光滑，檢查治療操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使導(dǎo)管壁形成附壁小血栓，在更換導(dǎo)管時(shí)或拔管時(shí)小血栓脫落進(jìn)入血管內(nèi)或堆積在穿刺口處形成血栓；或在反復(fù)尋找某一血管時(shí)，導(dǎo)管損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，形成附壁血栓；或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊被捅下；推注造影劑壓力過(guò)大沖擊血管壁使粥樣硬化斑塊脫落，再被血流沖向遠(yuǎn)處，引起血管栓塞。在栓塞治療時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈間有危險(xiǎn)吻合，注入栓塞劑壓力過(guò)大，速度過(guò)快或過(guò)度栓塞均可造成栓子返流進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈引起血管栓塞
【頭頸部疾病介入治療并發(fā)癥的預(yù)防及治療】相關(guān)文章：
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