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淺探如何提高猝死病人搶救的成功率
摘要：目前，我國猝死的發(fā)病率每年每10萬人就有41.9人。北京1000萬人口中每年大約會(huì)有41900人猝死。心臟性猝死患者的病因主要是“冠心病”，占80%。應(yīng)及時(shí)采取進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇、開放氣道與人工通氣 、有效胸外心臟按壓、及時(shí)進(jìn)行體外電除顫、合理使用復(fù)蘇藥物等措施。建立社區(qū)急救體系是城市社區(qū)管理的重要課題，也是當(dāng)前面臨的一項(xiàng)重要任務(wù)。
關(guān)鍵詞：提高 猝死 搶救 成功率
作為一名醫(yī)護(hù)人員，在日常工作中經(jīng)常遇到猝死病人搶救的情況，如何提高猝死病人搶救的成功率，結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我認(rèn)為要做到“三個(gè)準(zhǔn)確把握”：
一、準(zhǔn)確把握我國猝死病人的死亡現(xiàn)狀、原因等總體情況
目前，我國猝死的發(fā)病率每年每10萬人就有41.9人。據(jù)此推算，北京1000萬人口中每年大約會(huì)有41900人猝死。心臟猝死是院前發(fā)生死亡的主要原因。各種心臟病均可導(dǎo)致猝死，但冠心病為最主要的原因，在西方國家可能占心源性猝死原因的70%～80%，約20%～25%的冠心病會(huì)以猝死為首發(fā)表現(xiàn)。發(fā)生心源性猝死患者中有心肌梗死病史的占75%。心源性猝死的第二大病因要數(shù)各種心肌病。此外一些先天性或遺傳性疾病，如長QT綜合征、Brugade綜合征、馬凡氏綜合征等，也是猝死的原因。
心源性猝死是指由于各種心臟原因引起的自然死亡，發(fā)病突然、進(jìn)展迅速，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)�；颊甙l(fā)生猝死事件前有心臟疾病表現(xiàn)，但猝死的發(fā)生無法預(yù)測，相當(dāng)數(shù)量的心臟病患者可能會(huì)以猝死作為首發(fā)表現(xiàn)。猝死事件一旦發(fā)生，存活機(jī)會(huì)甚低，是直接危及人類生命的殺手。
導(dǎo)致猝死的直接過程是急驟發(fā)生的嚴(yán)重室性心律失常室速和室顫，由于院前心臟猝死的80%以上的患者死于突發(fā)心室顫動(dòng)(VF)，因而，從VF發(fā)生到能夠終止VF電除顫治療的時(shí)間長短，可謂最為關(guān)鍵的要素。此時(shí)心臟停止收縮，失去排血功能，醫(yī)學(xué)上稱之為心臟驟停。這類心律失常自行轉(zhuǎn)復(fù)可能性甚小，如能及時(shí)救治，部分患者可成功復(fù)蘇。簡單而有效的救治方法是心肺復(fù)蘇術(shù)，即心臟按壓和人工呼吸。盡管如此，醫(yī)院外死亡率仍高達(dá)85%，原因是不能得到及時(shí)有效的除顫治療，即用直流電電擊顫動(dòng)的心臟，使其轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律。從心臟驟停到除顫的時(shí)間與存活率呈負(fù)相關(guān)，3分鐘內(nèi)得到除顫，存活率可達(dá)74%，3分鐘后存活率下降至49%。而目前在大多數(shù)國家，從目擊者發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生心臟驟停到專業(yè)急救人員趕到現(xiàn)場為患者除顫的時(shí)間平均為9分鐘。
綜上所述得出結(jié)論：心臟性猝死患者的病因主要是“冠心病”，占80%；而“室顫”又是心臟性猝死的最常見原因�；鶎俞t(yī)生搶救心臟性猝死成功率不高的根本原因：一是診斷延遲（平均3.1±0.66分鐘），臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)心臟性猝死的意識(shí)不強(qiáng)，判斷時(shí)間均大于國際指南規(guī)定時(shí)限（10秒以內(nèi)）；二是從發(fā)現(xiàn)病人到專業(yè)急救人員趕到現(xiàn)場9分鐘時(shí)間較長，絕大部分心臟驟�；颊叩貌坏郊皶r(shí)有效的治療。
二、準(zhǔn)確把握猝死病人搶救應(yīng)采取的主要措施
(一）進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇。初級(jí)心肺復(fù)蘇包括：疏通Air（A），支持呼吸Breath（B），建立循環(huán)Circulation（C），體外電除顫Defibrillation（D），心臟復(fù)蘇藥物應(yīng)用及心臟起搏等一系列搶救措施。心臟驟停5 min 內(nèi)是心肺復(fù)蘇（CPR）黃金時(shí)段，能否及時(shí)、有效地實(shí)施CPR是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。根據(jù)患者出現(xiàn)呼吸心跳停搏的具體情況及參與救治的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量等因素，基本生命支持的施救方法并非采用常規(guī)的ABCD程序復(fù)蘇，呼吸完全停止患者采用常規(guī)的ABCD程序復(fù)蘇；存在嘆息樣呼吸時(shí)，采用CD，CABD，CDAB程序復(fù)蘇。繼之應(yīng)用高級(jí)心臟生命支持處理。
在國際心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)中，明確提出“生存鏈” 一詞，它描述了4個(gè)相互依賴的重要環(huán)節(jié)“四早”（早期識(shí)別求救、早期心肺復(fù)蘇、早期除顫和早期高級(jí)生命支持）、做到三點(diǎn)：（1）確保“四早”有效實(shí)施。（2）現(xiàn)場復(fù)蘇的基本程序合理安排。（3）熟記現(xiàn)場復(fù)蘇的操作要點(diǎn)，進(jìn)行正確靈活的復(fù)蘇操作。
(二）開放氣道與人工通氣 �；颊叱霈F(xiàn)心臟驟停后經(jīng)常出現(xiàn)意識(shí)不清，繼之呼吸異常，患者出現(xiàn)心臟驟停多為老年病人，口腔有義牙或并發(fā)肺部等其他疾病，在施救過程中偶有損傷牙齒甚至脫落，必須清除口腔異物。若不能及時(shí)進(jìn)行氣管插管時(shí)采用抬額-仰頭法或給予放置口咽通氣道開放氣道，此時(shí)給予攜氧球囊面罩通氣，按壓球囊保持一定深度，避免力度過大損傷肺組織，同時(shí)觀察病人胸廓的起伏情況，給予病人有效的人工通氣，并進(jìn)行胸外心臟按壓或及時(shí)電擊去顫。若能及時(shí)氣管插管最好是成人球囊通氣或呼吸機(jī)維持通氣。腦組織對(duì)缺氧的耐受性最差，心跳呼吸驟�；颊撸奶Ｖ�10 s 后，腦內(nèi)可利用的氧就耗竭。故保持氣道通暢并給予緊急、有效的供給氧氣，是搶救成功的關(guān)鍵之一，攜氧球囊面罩通氣和成人球囊通氣或呼吸機(jī)維持通氣都是必要的搶救方法。
(三）有效胸外心臟按壓 �；颊叱霈F(xiàn)心臟驟停后繼發(fā)的致命異常血流動(dòng)力學(xué)改變，致腦等重要臟器不能得到基本的血流供應(yīng)。而節(jié)律、連續(xù)有效的胸外心臟按壓，迫使血液流經(jīng)肺臟，配合人工通氣使氧合血供應(yīng)大腦和重要器官，直至自主循環(huán)恢復(fù)。2005美國心臟病學(xué)會(huì)的心肺復(fù)蘇指南把重點(diǎn)放在胸外心臟按壓上，建議每2次人工呼吸做30次按壓，而不是過去的15次，因人工通氣（2次用16 s）時(shí)間太長，很難完成按壓頻率100次/min的規(guī)定目標(biāo)，且須連續(xù)按壓不必停下來觀察患者是否有起色，重要的是讓血液流動(dòng)，如果中斷按壓，必然使血液循環(huán)倒退，高效的救治成功率也是建立在此基礎(chǔ)上的。
(四）及時(shí)進(jìn)行體外電除顫。研究表明，早期電除顫能夠減少腦缺氧時(shí)間，利于組織器官的灌注，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。成功的電除顫必須發(fā)放足夠終止室顫的電流，最大限度地減少電擊導(dǎo)致心肌損害的危險(xiǎn)。故除顫的成功不僅要注意開始的時(shí)機(jī)和能量，也應(yīng)選擇適當(dāng)方式力求最佳效果和盡可能小的損傷。因而盡早實(shí)施電除顫治療是提高復(fù)蘇成功率的有效措施。
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