探討撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折

摘要： 目的：探討撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床應(yīng)用。方法：2006年10月—2008年4月采用克氏針撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折24 例(27足)，術(shù)中C型臂機(jī)透視下用克氏針撬撥復(fù)位加手法復(fù)位跟骨骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及跟骨高度和寬度，糾正跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bohler角)；復(fù)位滿意后，導(dǎo)針定位經(jīng)皮中空螺釘內(nèi)固定。結(jié)果：本組病例術(shù)后(12±8)個(gè)月獲隨訪，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，按Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)20足，良5足，可2足，優(yōu)良率92.6％。結(jié)論：撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞： 跟骨；骨折；螺釘；骨折復(fù)位內(nèi)固定

跟骨在人體負(fù)重和行走中起重要的作用。跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全身骨折的2％，全部跗骨骨折的60％［1］，多由高處墜落，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致，SandersⅠ型骨折多采用保守治療；而對(duì)Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多主張手術(shù)治療［2］。自2006年10月—2008年4月采用克氏針撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療24 例跟骨骨折，療效滿意，報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
選擇跟骨骨折病例24 例(27足)，其中男21 例，女3 例；雙足3 例，單足21 例；年齡17～63 歲；住院天數(shù)6～15 d；受傷后至手術(shù)時(shí)間10 h～7 d；手術(shù)時(shí)間：1 h～1 h50 min；術(shù)前拍攝跟骨側(cè)、軸位X線片：按Sanders分型［3］，Ⅰ型3足(雙足者)，Ⅱ型15足，Ⅲ型12足。SandersⅠ型3足屬無移位骨折采用手法復(fù)位石膏外固定治療；Sanders Ⅱ、Ⅲ型27足采用手術(shù)治療。
　　1.2 手術(shù)方法
采用硬膜外麻醉或腰麻，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪無菌單，C型臂機(jī)透視下定位，從跟骨結(jié)節(jié)由內(nèi)向外打入直徑3.5 mm克氏針，然后于跟骨后結(jié)節(jié)跟骨止點(diǎn)內(nèi)外側(cè)各打入直徑3.5 mm克氏針至骨折處，調(diào)整進(jìn)針方向和角度，使針尖穿入塌陷的關(guān)節(jié)面下方的骨塊。此時(shí)以無菌繃帶向后上方牽拉克氏針兩端，松解壓縮的骨折塊。術(shù)者一手握緊足背前端跖屈踝關(guān)節(jié)，一手向下按壓克氏針尾部，使針尖向上撬撥斷端關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及跟骨高度，糾正跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bohler角)；同時(shí)一助手在跟骨內(nèi)外側(cè)向中央擠壓，恢復(fù)跟骨寬度。C型臂機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，維持復(fù)位。C型臂機(jī)透視下將2～3枚直徑2 mm導(dǎo)針從跟骨結(jié)節(jié)處由后向前鉆入固定骨折塊，經(jīng)C型臂機(jī)透視測(cè)導(dǎo)針深度，沿導(dǎo)針鉆開跟骨骨皮質(zhì)，順導(dǎo)針擰入相應(yīng)長(zhǎng)度且直徑4.5 mm之中空螺釘［3］，退導(dǎo)針，拔克氏針。然后縫合并消毒導(dǎo)針和螺釘眼，無菌紗布包扎，輔以石膏固定于功能位。
　　1.3 術(shù)后處理
應(yīng)用脫水劑及廣譜抗生素3～5 d，抬高患肢，注意末梢血液循環(huán)。3～4周去除石膏固定，小幅度踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。6～8周據(jù)X線片提示是否負(fù)重活動(dòng)。
　　2 結(jié) 果
本組隨訪4～20個(gè)月。Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，按Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］：優(yōu)20足，良5足，可2足，優(yōu)良率92.6％。
　　3 討 論
　　3.1 解剖基礎(chǔ)
跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主。跟骨后端為足弓的著力點(diǎn)之一。跟骨與距骨形成距跟關(guān)節(jié)。跟骨的載距突與距骨接觸，支持距骨頭并承擔(dān)體重。由跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突的連線與跟骨前后關(guān)節(jié)突連接形成的夾角稱為跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bohler角)，正常時(shí)約40°。跟骨結(jié)節(jié)與第一跖骨頭和第五骨跖骨頭形成足的三點(diǎn)負(fù)重。若跟骨骨折塌陷使足底三點(diǎn)負(fù)重關(guān)系發(fā)生變化，影響行走步態(tài)及足的彈性。
　3.2 病因及受傷機(jī)制
跟骨骨折多由來自軸向的剪切力和壓縮力所致，骨折類型復(fù)雜，常出現(xiàn)跟骨高度喪失，寬度增加，距下關(guān)節(jié)面破壞，跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻等情況。跟骨因解剖關(guān)系復(fù)雜，承重大，一旦發(fā)生移位骨折，對(duì)足部生物力學(xué)影響較大，如處理不當(dāng)，畸形愈合后導(dǎo)致慢性疼痛，繼發(fā)足部病癥，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
　　3.3 治療原則
恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系和Bohler角，維持正常的足弓高度和負(fù)重關(guān)系。SandersⅠ型無移位骨折可應(yīng)用手法復(fù)位石膏外固定治療，早期功能鍛煉，以恢復(fù)患足功能；而對(duì)Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折經(jīng)閉合穿針撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定或輔助手法復(fù)位治療，可以有效地恢復(fù)跟骨高度、寬度，Bohler角及跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)翻；Sanders Ⅳ型跟骨骨折不適合用該手術(shù)。
　　3.4 手術(shù)時(shí)機(jī)
對(duì)局部腫脹較輕、皮膚條件較好者，爭(zhēng)取傷后4 h內(nèi)急診手術(shù)；對(duì)局部軟組織損傷較重者，擇期手術(shù)，入院后給予抬高患肢及抗炎、消腫藥物治療，待腫脹消退(一般7～10 d)后行手術(shù)治療。
　　3.5 撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)
本術(shù)式切口小(0.5 cm)，對(duì)軟組織損傷小，避免切口皮緣壞死，感染幾率��；閉合治療，術(shù)中創(chuàng)傷�。�5］，手術(shù)時(shí)間短，可避免切開復(fù)位帶來的風(fēng)險(xiǎn)；不剝離骨膜避免了骨折部位血運(yùn)的破壞，利于骨折愈合；可在C型臂機(jī)透視下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單；骨折愈合后點(diǎn)狀切開內(nèi)固定尾端皮膚，即可將內(nèi)固定物取出，二次手術(shù)創(chuàng)傷小。
　　3.6 撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定的注意事項(xiàng)
跟骨后進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在跟腱止點(diǎn)兩側(cè)，避免損傷跟腱；克氏針在跟骨結(jié)節(jié)的進(jìn)針點(diǎn)宜靠近跟骨后下緣，避免傷及跟骨內(nèi)外側(cè)的血管神經(jīng)束［5］；在C型臂機(jī)透視下進(jìn)行，選擇合適的進(jìn)針方向，確定穿入骨塊后再撬撥，避免多次穿針，反復(fù)撬撥；克氏針須穿入塌陷關(guān)節(jié)面下方的骨塊內(nèi)而非其下方，然后施行撬撥復(fù)位。因?yàn)閱渭兦藫荜P(guān)節(jié)面復(fù)位后，其下方存在間隙，固定不可靠，也不利于骨折愈合；撬撥前先牽引，撬撥時(shí)配合手法復(fù)位；要盡可能恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，否則會(huì)引起明顯的關(guān)節(jié)負(fù)荷改變，對(duì)術(shù)后功能產(chǎn)生不利的影響［6］。
【參考文獻(xiàn)】
　［1］唐三元，徐永年.跟骨骨折［J］.中國(guó)矯形外科雜志，1998，5(1)：63?64.

　�。�2］王學(xué)磊，孫其志.手術(shù)與非手術(shù)治療跟骨骨折的臨床療效分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(9)：761?762.

　�。�3］朱思宏，李建軍，孫承軍.撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折28例療效觀察［J］.右江醫(yī)學(xué)，2007，35(2)：175?176.

　　［4］榮國(guó)威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1 232.

　

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