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中心靜脈置管血液凈化35例臨床分析
【關(guān)鍵詞】 中心靜脈置管中心靜脈置管在血液凈化中應(yīng)用越來越廣泛，特別是急診透析和內(nèi)瘺成熟之前以及沒有條件造瘺的患者。現(xiàn)將筆者在血液凈化中進行中心靜脈置管的35例病例總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 深靜脈置管35例42次，其中急診置管24例25次，維持性透析置管11例17次�；颊吣挲g16~88歲，平均（40.9±19.5）歲。其中股靜脈置管18例（19次），頸靜脈置管17例（23次）。應(yīng)用于各種中毒18例，多器官功能衰竭并急性腎衰竭4例，高鉀血癥2例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病5例，慢性腎病2例。血液凈化方式：血液透析25例，血液灌流6例，血液濾過4例。穿刺使用導(dǎo)管為ABLE 11.5Fr-16cm。
1.2 方法 股靜脈穿刺插管部位選擇在股動脈內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm，腹股溝韌帶下2~3cm，平行股動脈與皮膚呈45°，針尖指向近心端；頸內(nèi)靜脈插管部位選擇在右側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭肌肉的交點向下向外方向穿刺；穿刺采用Seldinger技術(shù)，即先以穿刺針經(jīng)皮膚穿入靜脈血管，送入導(dǎo)引鋼絲，用擴張管輕擴至血管內(nèi)，然后再送入導(dǎo)管。導(dǎo)管用縫線固定，用無菌敷料覆蓋，注意觀察透析時的血流量，穿刺點處有無滲血。留置導(dǎo)管還需觀察敷料及導(dǎo)管位置，穿刺點有無紅腫。導(dǎo)管內(nèi)常規(guī)每周2次注入2~2.5ml肝素生理鹽水（每毫升肝素鹽水含肝素625u），在推注過程中關(guān)閉導(dǎo)管夾。每次血透后或每3~4天常規(guī)用百多邦局部換藥，然后用無菌輸液貼和無菌紗布覆蓋針眼、用無菌紗布包裹導(dǎo)管外露部分。拔管后注意壓迫止血。
2 結(jié)果
2.1 導(dǎo)管留置時間 股靜脈置管18例，其中17例用于急診血液凈化，1例用于維持性血透，導(dǎo)管最長留置時間16天，平均留置（3.5±3.9）天，頸靜脈置管17例，11例用于維持性血透，6例用于急診血液凈化，最長留置時間30個月，平均（6.47±8.83）個月。用于維持性血透11例，平均留置時間（9.82±9.88）個月，單根導(dǎo)管留置時間最長12個月，平均（6.35±3.33）個月。
2.2 并發(fā)癥及其處理 見表1。42例次深靜脈置管中有15例次發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，占35.7%。穿刺部位滲血6例（14.3%），1例發(fā)生在穿刺即刻，誤穿入動脈形成縱隔血腫，其余均發(fā)生在第一次透析完成后或拔管后，局部壓迫3例滲血停止，1例壓迫1h后仍滲血，局部使用魚精蛋白后出血停止，1例經(jīng)靜脈注射魚精蛋白后方止血。導(dǎo)管血栓4例（9.5%），2例發(fā)生在股靜脈置管，2例次發(fā)生在頸靜脈置管為同一患者，給予潘生丁25mg，每日3次口服，未再發(fā)生栓塞現(xiàn)象。僅1例（2.4%）發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，在留置導(dǎo)管6個月后出現(xiàn)發(fā)熱，抗生素治療無效，換管后好轉(zhuǎn)。4例（9.5%）導(dǎo)管脫落均發(fā)生在老年維持性血透患者，都是在睡眠中不慎脫出，未發(fā)生出血及其他并發(fā)癥。其中2例重新穿刺置管，2例經(jīng)原隧道置管，置管后常規(guī)抗炎治療3天，未發(fā)生感染現(xiàn)象。11例頸內(nèi)靜脈置管進行維持性血透患者，都間常有導(dǎo)管尖端貼壁現(xiàn)象［1］。
表1 42例次深靜脈置管的并發(fā)癥 （略）
3 討論
3.1 與傳統(tǒng)穿刺的不同之處 由于深靜脈插管方便快捷，已在血液凈化臨時性血管通路中廣泛使用，與傳統(tǒng)的臨時性動靜脈穿刺相比，深靜脈插管具有穿刺成功率高、痛苦小、血管損傷小不影響造瘺、能很好地提供有效血流量以及不易脫落等優(yōu)點［2］。股靜脈穿刺由于該部位解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，穿刺相對安全、快捷，操作易掌握，成功率高，是急危重患者，特別是藥物或毒物中毒需要進行血液透析或血液灌流患者之首選，對于多器官功能衰竭患者，頸內(nèi)靜脈已作中心靜脈置管測壓使用，股靜脈置管是血液凈化的最佳選擇。但是,股靜脈置管易折疊和形成血栓,留置時間短，且患者活動不方便，不適宜用作維持性血液透析的血液通路。頸內(nèi)靜脈置管血流量充足、恒定、不易受體位影響；與股靜脈相比，易固定，便于護理，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率低，留置時間長，可以重復(fù)置管；并且患者活動不受限制，是維持性血透內(nèi)瘺成熟前最常用的血管通路。對于老年人心肺功能差不能耐受造瘺，以及因其他情況無法進行造瘺的患者，頸內(nèi)靜脈置管也是最佳的血管通路。我院2例80歲以上患者以及1例因血管因素?zé)o法進行造瘺的患者，使用頸內(nèi)靜脈置管分別達32個月、26個月和16個月之久，至今仍在使用。筆者認為對于不具備造瘺條件的患者頸內(nèi)靜脈置管可以長期使用。
3.2 深靜脈置管的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理 深靜脈置管最常見的并發(fā)癥為出血、血流不暢和導(dǎo)管栓塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染以及導(dǎo)管脫落。
3.2.1 出血是深靜脈置管最常發(fā)生的并發(fā)癥 多為針眼滲血和皮下血腫，其發(fā)生率分別達到30.3％和3.9％［3］，本組資料出血的發(fā)生率為14.3%。即刻發(fā)生的出血多為操作不熟練反復(fù)穿刺或誤穿到動脈所引起，本組1例患者由于誤穿到動脈，壓迫時間太短，再加上前一天已使用過肝素，形成縱隔血腫，而在局部穿刺點無出血和血腫。熟練的技術(shù)和嚴格執(zhí)行操作規(guī)程在深靜脈置管是非常重要的。其余病例所發(fā)生的出血在透析后或拔管以后，可能與使用肝素以及血液灌流吸附血小板有關(guān)，也與尿毒癥患者凝血功能障礙有關(guān)。出血通過壓迫大多能止血，部分患者需要使用止血藥物如魚精蛋白等。
3.2.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染 感染是中心靜脈置管最主要及最常見的并發(fā)癥之一，也是血液凈化的主要并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率達5.2%［4］。感染途徑主要是微生物從患者皮膚沿導(dǎo)管表面上行所致；另一方面是導(dǎo)管接頭污染、治療時導(dǎo)管與外界相通所致。筆者在深靜脈置管后常規(guī)預(yù)防性地靜脈滴注抗生素3~5天，同時每天局部用百多邦換藥1次，以后則每3~4天換藥1次，針眼處先用輸液貼覆蓋，再在外層蓋上無菌紗布，導(dǎo)管消毒后用無菌紗布包裹，這可能與本組患者感染發(fā)生少（僅1例）有關(guān)。
3.2.3 血流不暢及導(dǎo)管栓塞 血流不暢大多數(shù)與導(dǎo)管尖端貼壁有關(guān)，通過旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或調(diào)整導(dǎo)管位置可使血流通暢；少數(shù)患者在插管后第一次透析時發(fā)生血流不暢也可能與血管痙攣等因素有關(guān)，通過調(diào)整導(dǎo)管位置和動靜脈反接透析10min后血流即恢復(fù)正常。導(dǎo)管在留置時間較長時容易形成血栓造成血流不暢，本組患者有4例（9.5%）導(dǎo)管形成血栓，與文獻報道相似［3］，1例86歲高血壓腎病患者反復(fù)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致2次拔除導(dǎo)管，給予潘生丁25mg口服，每日3次，至今10個月未再發(fā)生堵管現(xiàn)象。有文獻報道用口服小劑量阿司匹林可減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成［5］，說明抗血小板藥物可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。
3.2.4 導(dǎo)管脫落 導(dǎo)管留置時間長，縫線容易脫落，或由于皮膚過敏，縫線與皮膚脫離，導(dǎo)致導(dǎo)管脫落，每次血透后檢查導(dǎo)管和縫線可以避免。本組4例患者都是在睡眠中意外脫出，由于頸靜脈壓力低、皮下隧道長，易形成血凝塊，所以沒有出血。從本組資料看深靜脈置管意外脫出引
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