探討結(jié)直腸損傷的診斷治療情況

摘要： 目的 探討結(jié)直腸損傷的診斷治療情況。方法 回顧性分析2000年1月以來(lái)收治的44例結(jié)直腸損傷，其中男性33例，女性11例；年齡3～77歲，平均34歲。鈍性傷27例，穿透?jìng)?3例，醫(yī)源性損傷4例；傷后直接送至我院35例，由其他醫(yī)院外科處理后轉(zhuǎn)至我院9例。行近端腸道造口7例；外置3例；Ⅰ期修補(bǔ)30例，切除損傷腸段后Ⅰ期吻合3例。結(jié)果 早期確診41例，3例外院轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的患者分別延誤診斷1、7天和2個(gè)月。結(jié)直腸損傷AIS評(píng)分2～5分，平均2.9分；多發(fā)傷15例，ISS評(píng)分10～43分，平均22.1分；腹盆腔多臟器損傷15例。我院早期救治的35例傷后至確定性手術(shù)時(shí)間0.75～8小時(shí)，平均2.5小時(shí)。治愈43例，1例因嚴(yán)重骨盆碾壓傷、失血性休克死亡；發(fā)生并發(fā)癥6例（13％），肺梗塞、結(jié)腸修補(bǔ)處瘺、低位小腸梗阻、造口黏膜壞死各1例，腹腔內(nèi)膿腫2例。結(jié)論 結(jié)直腸損傷診斷主要依靠術(shù)中探查，Ⅰ期手術(shù)可安全用于多數(shù)病例。

關(guān)鍵詞： 結(jié)直腸損傷；診斷；治療



　　隨著嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平的提高，尤其是創(chuàng)傷體系建設(shè)進(jìn)一步完善、液體復(fù)蘇和抗生素應(yīng)用、傷后確定性手術(shù)處理時(shí)間縮短、麻醉技術(shù)提高等，近30余年來(lái)結(jié)直腸損傷的救治水平有了明顯進(jìn)步，但仍存在并發(fā)癥發(fā)生率高（15%～75%）、腹膜外結(jié)直腸損傷漏診率高、不按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍過(guò)多選用轉(zhuǎn)流造口手術(shù)［1］等問(wèn)題，本文回顧性分析我院2000～2008年收治的44例結(jié)直腸損傷的診治情況。
　　臨床資料
　　1 一般資料

　　男性33例，女性11例；年齡3～77歲，平均34歲。致傷原因：道路交通傷22例，高處墜落傷11例，刀刺傷5例，腸鏡檢查損傷3例，直腸支架植入導(dǎo)致乙狀結(jié)腸穿孔1例，其他損傷2例。鈍性傷27例，穿透?jìng)?3例，醫(yī)源性損傷4例。傷后直接送至我院35例，其他醫(yī)院外科處理后轉(zhuǎn)至我院9例。
　　2 診斷和治療

　　傷后出現(xiàn)腹痛40例，便血12例，發(fā)熱7例。直接送入我院的35例中，休克14例，腹膜刺激征27例，直腸指診捫及直腸裂口者5例，4例會(huì)陰部皮膚撕脫傷可見(jiàn)傷口。腹腔穿刺有不凝血15例。4例攝腹部立位平片，34例行腹部64排CT。

　　本組均行手術(shù)治療。行修補(bǔ)后近端腸道造口7例，包括回腸造口4例，乙狀結(jié)腸造口3例，其中1例結(jié)腸脾曲刀刺傷漏診2個(gè)月后確診結(jié)腸脾曲瘺行近端造口；損傷修補(bǔ)后外置3例；Ⅰ期修補(bǔ)30例，其中4例乙狀結(jié)腸修補(bǔ)后腹膜外外置加負(fù)壓封閉引流；切除損傷腸段后Ⅰ期吻合3例。結(jié) 果

　　早期確診41例，伴腹腔內(nèi)出血15例，失血性休克12例。結(jié)腸及腹膜內(nèi)直腸損傷38例，腹膜外直腸損傷6例；全部病例結(jié)直腸損傷AIS?2005評(píng)分 2～5分，平均2.9分。多發(fā)傷15例，ISS評(píng)分10～43分，平均22.13分；包括顱腦損傷6例次、血?dú)庑?例次、四肢骨折8例次，骨盆骨折6例次，皮膚撕脫傷8例次。腹盆腔多臟器損傷15例，包括空腸損傷4例次，胰腺損傷3例次，脾破裂5例次，膀胱破裂3例次，陰道撕裂傷3例次。延誤診斷3例，其中1例外院腸鏡檢查后逐漸腹痛，頸部有皮下氣腫，發(fā)熱1天后轉(zhuǎn)入，術(shù)中診斷為乙狀結(jié)腸系膜緣穿孔；1例院外安置直腸吻合口支架后持續(xù)腹痛，低度發(fā)熱，7天后轉(zhuǎn)入我院確診為乙狀結(jié)腸穿孔；1例外院轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的患者結(jié)腸脾曲刀刺傷后7天轉(zhuǎn)入我院，持續(xù)發(fā)熱，2個(gè)月后傷口流出糞便確診。

　　直接送至我院患者傷后至確定性手術(shù)時(shí)間為0.75～8小時(shí)，平均2.47小時(shí)。其他損傷的手術(shù)包括顱內(nèi)血腫清除術(shù)2例，胸腔閉式引流術(shù)4例，空腸修補(bǔ)4例，胰腺尾部切除2例，脾切除5例，膀胱修補(bǔ)3例，骨盆外固定架固定3例，四肢骨折內(nèi)外固定8例。治愈43例，1例因嚴(yán)重骨盆碾壓傷、失血性休克死亡；7例造口，6例3～6個(gè)月后還納，1例拒絕還納，其中1例結(jié)腸脾曲刀刺傷漏診15天后發(fā)生肺梗塞，經(jīng)溶栓、抗凝等治療治愈；3例外置有1例轉(zhuǎn)為造口，2例10天后還納；33例Ⅰ期手術(shù)者發(fā)生并發(fā)癥5例（15％），1例7天后發(fā)生結(jié)腸修補(bǔ)處瘺，經(jīng)近端回腸去功能性造口治愈；低位小腸梗阻、造口黏膜壞死各1例，經(jīng)非手術(shù)治療治愈；腹腔內(nèi)膿腫2例，經(jīng)非手術(shù)治療治愈。
　　討論

　　結(jié)直腸損傷尚無(wú)公認(rèn)的分類方法，現(xiàn)多結(jié)合致傷機(jī)制和后果分為鈍性傷和穿透?jìng)�。鈍性傷指壁層腹膜完整的結(jié)直腸損傷，本組27例，主要包括交通事故傷和墜落傷。穿透?jìng)�指壁層腹膜破裂的結(jié)直腸損傷，本組13例，主要包括火器傷、刀刺傷和墜落后鐵釬戳傷等。另4例為醫(yī)源性損傷。AIS?2005是結(jié)直腸等臟器損傷公認(rèn)的解剖評(píng)分方法，結(jié)直腸損傷評(píng)分2～5分，其中結(jié)腸損傷最高為4分，指結(jié)腸廣泛撕脫傷，伴組織缺損、橫斷或血供障礙；直腸同樣情況則為5分，主要因?yàn)榘殡S損傷更嚴(yán)重，可導(dǎo)致永久性造口，處理更為困難等。本組AIS評(píng)分平均2.9分，1例直腸下段、肛管毀損傷及會(huì)陰皮膚撕脫傷為5分。
　　1 診斷

　　結(jié)直腸損傷絕大多數(shù)在剖腹術(shù)中發(fā)現(xiàn)，有時(shí)仍有一定困難［2］。主要應(yīng)注意：（1）正確把握剖腹探查指征。由于結(jié)腸內(nèi)容物對(duì)腹膜無(wú)劇烈化學(xué)刺激，擴(kuò)散慢，故早期癥狀局限而隱蔽；至腹腔或嚴(yán)重腹膜后感染出現(xiàn)時(shí)，診斷則較容易，但已喪失早期治療的機(jī)會(huì)。我們主要根據(jù)腹腔內(nèi)積血（CT或腹腔穿刺結(jié)果）、腹膜刺激征、結(jié)直腸損傷的直接證據(jù)（便血、膈下游離氣體或有直腸傷口）等，本組直接送至我院的35例均早期確診，但有3例在外院延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，腸鏡檢查后出現(xiàn)頸部皮下氣腫是系膜緣腸壁破裂的特有表現(xiàn)，應(yīng)盡早剖腹探查；另1例直腸吻合口下狹窄在其他醫(yī)院內(nèi)科安置支架后即有腹痛，但未重視，轉(zhuǎn)到我院攝腹部立位平片可見(jiàn)膈下游離氣體而確診。（2）剖腹術(shù)中應(yīng)徹底探查。本組及時(shí)剖腹探查的41例（含外院手術(shù)的7例）中，僅1例左胸壁腋中線、第8肋間刀刺傷的患者在外院剖腹，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為膈肌穿透、胰尾裂傷、結(jié)腸系膜破裂出血、腹膜后血腫，分別處理并安置胸腹腔引流管，術(shù)后3天拔出胸腹腔引流管，但術(shù)后2天起體溫即達(dá)39℃，持續(xù)1月余，轉(zhuǎn)來(lái)我院后經(jīng)上消化道碘水造影、CT及超聲等反復(fù)檢查，未發(fā)現(xiàn)膈下積液等異常，血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，持續(xù)膿毒血癥，15天后發(fā)生肺梗塞，直至2個(gè)月后才于胸壁傷口流出糞便而確診，教訓(xùn)深刻，分析原因傷后剖腹探查時(shí)雖然認(rèn)識(shí)到結(jié)腸系膜損傷，但未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸脾曲的損傷，且術(shù)后引流管拔除過(guò)早，導(dǎo)致術(shù)后即有高熱，故剖腹術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全面、有序地探查全結(jié)腸，尤其要注意探查腹膜后、結(jié)腸系膜緣、脾曲和肝曲等隱匿部位，要充分考慮傷道、彈道軌跡的各種可能，對(duì)全部腸道探查兩次是安全

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