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探討外傷性難治性癲癇的臨床特征、治療方法
摘要： 目的 探討外傷性難治性癲癇的臨床特征、外科治療方法及療效。方法 回顧性分析47例外傷性難治性癲癇病例，均采用顯微外科手術(shù)治療,術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、影像學(xué)、視頻腦電圖(VEEG)監(jiān)測(cè)評(píng)估,術(shù)中聯(lián)合皮層腦電(ECOG)監(jiān)測(cè)和深部電極技術(shù)。手術(shù)方式包括致癇灶切除術(shù)、前顳葉切除術(shù)、前顳葉及海馬切除術(shù)、皮質(zhì)熱灼術(shù)。結(jié)果 術(shù)后隨訪8個(gè)月～3年,按照Engel分級(jí),Ⅰ級(jí)27例,Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí)5例,無(wú)Ⅳ級(jí)患者。結(jié)論 術(shù)前綜合評(píng)估、顯微外科手術(shù)聯(lián)合皮層腦電監(jiān)測(cè)及深部電極定位治療外傷性難治性癲癇是有效的方法。
關(guān)鍵詞： 顱腦損傷;癲癇;腦電監(jiān)測(cè);顯微外科
顱腦外傷后癲癇的發(fā)生率一般為2%～5%，重癥閉合性顱腦損傷伴有顱內(nèi)血腫者可達(dá)25%～30%，成為癥狀性癲癇中最常見的原因之一。雖然藥物治療在外傷性癲癇的治療中占有重要地位，然而仍有相當(dāng)部分病人耐藥，發(fā)展成為難治性癲癇的主要類型之一[1]。本文回顧性分析我院2005年1月～2008年6月手術(shù)治療外傷性難治性癲癇47例,術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估,術(shù)中采用皮層腦電( ECOG)及深部電極監(jiān)測(cè),顯微外科切除病灶和(或)致癇灶,取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
臨床資料
1 一般資料
外傷性難治性癲癇患者47例，其中男性27例，女性20例;年齡11～54歲，平均29.3歲。癲癇發(fā)作病程8個(gè)月～13年，平均6.3年。顱腦外傷前均無(wú)癲癇病史及家族史。顱腦損傷的類型：開放性顱腦損傷14例，閉合性顱腦損傷33例。手術(shù)治療41例，其中顱骨凹陷性骨折伴有局部腦挫傷和(或)顱內(nèi)血腫12例，各類腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫23例，其他6例，另有6例采取保守治療。傷后癲癇首次發(fā)作1個(gè)月～3年，發(fā)作類型：強(qiáng)直痙攣發(fā)作為主12例，部分性發(fā)作(包括復(fù)雜部分性發(fā)作和單純部分性發(fā)作)30例，失神發(fā)作和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作5例。其中13伴有神經(jīng)功能缺失。術(shù)前所有患者經(jīng)過正規(guī)的抗癲癇藥物治療1～2年，均不能控制發(fā)作或控制不滿意，發(fā)展成為難治性癲癇。
2 影像學(xué)檢查及術(shù)前定位
術(shù)前均行MRI檢查，31例呈局限性腦軟化灶表現(xiàn);8例有局限性腦萎縮，4例伴有腦積水;3例為外傷性蛛網(wǎng)膜囊腫，5例形成腦穿通畸形。病變累及額葉17例,累及顳葉23例,累及頂葉7例。
本組患者入院后均行VEEG檢查，采用美國(guó)Nicolet公司64導(dǎo)視頻同步長(zhǎng)程腦電圖，24小時(shí)實(shí)時(shí)記錄。腦電自動(dòng)分析系統(tǒng)對(duì)所檢測(cè)的高分辨腦電波進(jìn)行重建與分析，專業(yè)電生理分析人員進(jìn)行嚴(yán)格判讀，結(jié)合MRI確定癲癇病灶的部位。
3 術(shù)中定位及手術(shù)治療
根據(jù)術(shù)前評(píng)估選擇合理的手術(shù)入路進(jìn)行開顱手術(shù)，暴露皮層后用64導(dǎo)皮層腦電圖行皮層病灶探查，對(duì)于評(píng)估病灶涉及顳葉內(nèi)側(cè)的患者同時(shí)行深部電極監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步確認(rèn)病灶區(qū)域和手術(shù)切除區(qū)域。所有病例均在術(shù)前評(píng)估致癇灶及其周圍記錄到高幅棘波、尖波和慢波。在保全患者重要的神經(jīng)功能的前提下，顯微外科手術(shù)下行病灶和(或)致癇灶的切除34例，對(duì)于病灶以顳葉為主者行前顳葉切除6例，對(duì)于海馬區(qū)存在大量棘波發(fā)放的同時(shí)行海馬切除術(shù)9例，而對(duì)于額顳葉大范圍的異常發(fā)放患者加行皮層熱灼14例。切除術(shù)后，再次行ECOG監(jiān)測(cè)，術(shù)前監(jiān)測(cè)的異常發(fā)放明顯減少或消失。
結(jié) 果
術(shù)后對(duì)切除的病灶和(或)致癇灶進(jìn)行病理學(xué)檢查，主要表現(xiàn)為大量膠質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)細(xì)胞固縮、減少，鈣化或血管異常改變，瘢痕形成，蛛網(wǎng)膜增厚等。術(shù)后均再次進(jìn)行VEEG監(jiān)測(cè)，對(duì)比術(shù)前VEEG分析結(jié)果，顯示異常棘波消失或明顯減少者43例，4例與術(shù)前對(duì)比無(wú)明顯改變。術(shù)后47例手術(shù)患者除術(shù)前伴有的神經(jīng)功能異常外，4例出現(xiàn)短暫性的肢體偏癱，2例出現(xiàn)失語(yǔ)，均在出院時(shí)恢復(fù)好轉(zhuǎn)，其余41例未出現(xiàn)新發(fā)的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。術(shù)后隨訪8個(gè)月～3年,按照Engel分級(jí),Ⅰ級(jí)27例,Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí)5例,無(wú)Ⅳ級(jí)患者。
討 論
腦外傷所致的癲癇是顱腦損傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 通常認(rèn)為與腦實(shí)質(zhì)損傷、顱內(nèi)出血、凹陷骨折壓迫或局部腦組織缺血、水腫及生化改變密切相關(guān)，但具體形成的機(jī)制尚存在較大的爭(zhēng)議。特別對(duì)于晚期癲癇在傷后4周至數(shù)年乃至十幾年開始出現(xiàn), 臨床隨訪十分困難。對(duì)于顱腦外傷后癲癇形成的機(jī)制和危險(xiǎn)因素已有大量的文獻(xiàn)研究，本文將不做重點(diǎn)討論。
1 手術(shù)適應(yīng)證
對(duì)于對(duì)腦外傷病人是否需要使用預(yù)防性抗癲癇藥爭(zhēng)議頗大。國(guó)內(nèi)江基堯等[2]研究表明采用常規(guī)預(yù)防性抗癲癇藥不能減少腦挫裂傷患者傷后癲癇發(fā)生率，顱腦損傷患者不應(yīng)該常規(guī)采用任何預(yù)防性抗癲癇藥物。這一研究結(jié)果亦得到國(guó)外大型臨床研究中心的支持。
藥物治療在早期被認(rèn)為是外傷性癲癇主要的治療方法, 特別對(duì)于早期外傷性癲癇，63%左右的病人在維持適當(dāng)抗癇藥物治療下,發(fā)作能夠得到較為滿意的控制�？拱d癇藥物治療療程至少1～2年,若單一藥物不能控制癲癇發(fā)作,可聯(lián)合用藥,直至完全控制。然而，對(duì)于晚期外傷性癲癇以及藥物難以控制的癲癇發(fā)作的治療，仍是臨床面臨的重大課題，腦電監(jiān)測(cè)下的手術(shù)治療成為目前解決這一難題的主要研究方向。研究表明顱腦外傷后晚期癲癇具有自然愈合的趨勢(shì),部分病人于發(fā)病一年內(nèi)有希望終止發(fā)作，且顱腦損傷常為多源性的, 手術(shù)盲目切除效果可能不理想，也可能會(huì)產(chǎn)生新的致癇灶或帶來(lái)新的神經(jīng)功能障礙[3]。結(jié)合本組研究的47例顱腦外傷后癲癇患者，我們認(rèn)為對(duì)于難治性顱腦外傷后癲癇患者的手術(shù)指征主要有：(1)單側(cè)難治性外傷性癲癇，表現(xiàn)為復(fù)雜部分性癲癇或繼發(fā)全身性癲癇，抗癲癇藥治療(包括聯(lián)合用藥)無(wú)效，每月平均發(fā)作超過4次，療程達(dá)2年以上;(2)經(jīng)CT或磁共振(MRI)、功能磁共振(fMRI)、磁共振波譜(MRS)或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)等檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，確認(rèn)致癇灶位于一側(cè)，且與臨床表現(xiàn)和(或)腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果大致符合;(3)未合并嚴(yán)重精神和認(rèn)知障礙;(4)術(shù)后不會(huì)引起新的神經(jīng)功能障礙。同時(shí)向患者及監(jiān)護(hù)人說(shuō)明治療目的和手術(shù)可能的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并患者和監(jiān)護(hù)人的同意。本組47例顱腦外傷后難治性癲癇患者均達(dá)到以上手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
2 手術(shù)治療
術(shù)前評(píng)估是外傷性難治性癲癇手術(shù)治療的重要一環(huán)，主要包括電生理和影像學(xué)檢查[4]。本組47例患者均接受頭部MRI檢查，其中31例呈局限性腦軟化灶表現(xiàn);8例有局限性腦萎縮，4例伴有腦積水;3例為外傷性蛛網(wǎng)膜囊腫，5例形成腦穿通畸形。病變累及額葉17例,累及顳葉者23例,累及頂葉者7例。同時(shí)行VEEG監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示45例在外傷病灶周圍及同側(cè)記錄到異常癲癇樣放電，2例表現(xiàn)為傷側(cè)慢波及輕度異常(術(shù)中ECOG證實(shí)記錄到病灶周緣的異常放電，但影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀特征相符，故亦進(jìn)行了手術(shù)治療)。研究表明術(shù)前僅進(jìn)行單項(xiàng)的檢查評(píng)估，對(duì)于致癇灶的評(píng)估及定位的準(zhǔn)確率僅有61
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