復(fù)雜Pilon骨折治療方法的選擇

作者：戴永平，丁健，盧弘栩，沈美文
【關(guān)鍵詞】 ,Pilon骨折；,,骨折固定術(shù)；,,手術(shù)時機(jī)
　　摘要：目的：探討Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折不同的治療方法、手術(shù)時機(jī)及并發(fā)癥的防治。方法：1999年8月至2006年2月收治Ⅲ型Pilon骨折患者25例，年齡22～65歲，平均37.8歲。開放性骨折9例，閉合性骨折16例，合并腓骨骨折21例。脛骨骨折鋼板固定14例，螺釘加克氏針固定4例，外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定5例，踝關(guān)節(jié)融合2例。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～80個月，平均37個月。按Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)9例，良11例，中3例，差2例，優(yōu)良率80%。結(jié)論：影響復(fù)雜Pilon骨折預(yù)后的因素很多，術(shù)前對損傷作出正確的評估，正確選擇手術(shù)時機(jī)，選擇合適的治療方法是治療成功的關(guān)鍵。
　　關(guān)鍵詞： Pilon骨折； 骨折固定術(shù)； 手術(shù)時機(jī)
　　　Abstract： Objective： To discuss different procedures, time of surgery and prevention of complications for type Ⅲ Pilon fractures. Method： Follow-up were done for 25 patients with tibial Pilon fracture who had been treated in our department betweeb August 1999 and February 2006. Their average age was 37.8 years (ranging from 22 to 65 years). 9 cases were open fracture, and 16 cases were closed fracture. 21 cases were accompanied with fibular fracture. 14 cases of tibial fracture fixed with plate, 4 cases were treated with limited internal fixation with screw and Kirschner wire, 5 cases were treated with the external fixators combined with limited internal fixation and 2 cases with arthrodesis. Result： With the 6～80 months follow-up after the operation (average 37 months).According to Mazur’s criteria, the result was evaluated as excellent in 9 cases, good in 11 cases, fair in 3 cases and poor in 2 cases. The excellent and good recovery rate was 80%. Conclusion： Many factors can affect the prognosis of tibial Pilon fracture, the key points for a successful operation are careful assessment of the injury, right procedure and timing of surgery.
　　Key words： Pilon fracture; Fracture fixation; Postoperative treatment 　　
　　Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面的骨折，1911年首先由Destot命名［1］。Pilon骨折約占下肢骨折的1%。近年來隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，交通事故及墜落傷不斷增多，高能量損傷的Pilon骨折發(fā)生率也隨之增加，特別是Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，其骨折粉碎嚴(yán)重、關(guān)節(jié)面塌陷以及往往伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥多，治療效果差。我科自1999年8月至2006年2月期間采用不同手術(shù)方法治療Ⅲ型Pilon骨折25例，療效滿意。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料：本組25例，男18例，女7例，年齡22～65歲，平均37.8歲。致傷原因：多處墜落傷17例，交通事故傷8例。按照Rüedi-Allgower分型均為Ⅲ型，即脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮性骨折。合并腓骨骨折21例。軟組織損傷情況：開放性骨折9例，按Gustilo分型Ⅱ型3例，Ⅲ型6例。閉合性骨折16例，軟組織也有不同程度的挫傷。手術(shù)治療時間為傷后3h～15d，平均7d。
　　1.2 手術(shù)時機(jī)和方法：開放骨折9例中7例行急診手術(shù)，其中清創(chuàng)脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定3例，清創(chuàng)外支架結(jié)合有限內(nèi)固定3例，踝關(guān)節(jié)融合1例，另2例開放骨折先予清創(chuàng)縫合，軟組織情況穩(wěn)定后行鋼板內(nèi)固定手術(shù)。閉合性骨折均先予患肢抬高，跟骨牽引，脫水劑應(yīng)用，傷后2～15d手術(shù)。其中切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定9例，螺釘加克氏針固定4例，外支架結(jié)合有限內(nèi)固定2例，踝關(guān)節(jié)融合1例�！　�
　　術(shù)中先行腓骨骨折固定，腓骨骨折復(fù)位對于肢體長度的恢復(fù)至關(guān)重要。常規(guī)選用后外側(cè)切口，腓骨固定一般選用1/3管型鋼板或薄型重建鋼板。脛骨選用前方切口，不剝離皮下組織以免皮膚壞死，兩切口間距離不少于7cm。脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位以距骨上關(guān)節(jié)面為參考，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位時重點復(fù)位內(nèi)踝，前外側(cè)骨塊（Chaput結(jié)節(jié)）和后唇骨塊（Volkmann三角），特別是前外側(cè)骨塊常常與下脛腓前韌帶相連，在外踝復(fù)位后可作為關(guān)節(jié)面復(fù)位時的基準(zhǔn)點。先用克氏針臨時固定，有骨缺損者行自體髂骨或人工骨植骨。C型臂X線機(jī)透視，復(fù)位滿意后再以脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或螺釘加克氏針固定。如軟組織條件較差，可行外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定，有條件者可選用羥基磷灰石螺釘，以減少釘?shù)栏腥竞退蓜拥陌l(fā)生。術(shù)后閉合切口，如皮膚張力較高時，先縫合脛前切口，腓骨切口植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。
　　1.3 術(shù)后處理：術(shù)后石膏托或踝關(guān)節(jié)支具進(jìn)行制動和保護(hù)（外支架固定者除外）。外固定時間一般3～6周，然后開始踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后定期（術(shù)后6周、12周、半年、1年）復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。以X線片上骨折斷端間有骨痂形成為愈合標(biāo)準(zhǔn)，一般10～12周后開始逐步行負(fù)重功能鍛煉。
　　2 結(jié)果　
　　本組病例均獲得隨訪，隨訪時間6～80個月，平均37個月。全部獲得骨性愈合，平均愈合時間4.5個月。術(shù)后按照Mazur等［2］制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，評價標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，正常步態(tài)，活動自如；良：87～

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