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探討外科治療慢性結(jié)核性膿胸的方法及療效
摘要： 目的 觀察外科治療慢性結(jié)核性膿胸的方法及療效。方法 慢性結(jié)核性膿胸90例均手術(shù)治療，其中45例采用胸膜纖維板剝脫術(shù)，31例采用胸廓成形術(shù)，14例采用胸膜肺切除術(shù)。結(jié)果 所有病例膿腔全部清除,結(jié)核空洞被清除,瘺口閉合,肺內(nèi)結(jié)核病灶穩(wěn)定,肺功能明顯改善。結(jié)論 胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸較理想的手術(shù)方法,適宜基層醫(yī)院應(yīng)用。關(guān)鍵詞： 慢性結(jié)核性膿胸 外科手術(shù) 治療
近年來，結(jié)核病發(fā)病率明顯回升，慢性結(jié)核性膿胸亦逐漸增多，特別是在欠發(fā)達(dá)的農(nóng)牧區(qū)。結(jié)核性膿胸是內(nèi)科保守治療難以治愈的疾病。2007年3至12月，本科采用外科手術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸90例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組90例中男50例，女40例；年齡16～72歲。病程5個月～12年，平均22個月。局限性膿胸47例、全膿胸43例；左側(cè)膿胸30例、右側(cè)膿胸60例。合并肺結(jié)核或既往有肺結(jié)核病史15例，合并支氣管胸膜瘺10例，有結(jié)核性滲出性胸膜炎史44例。臨床癥狀：胸痛31例，咳嗽34例，發(fā)熱12例，氣短21例。手術(shù)采用胸膜纖維板剝脫術(shù)45例、胸廓成形術(shù)31例、胸膜肺切除術(shù)14例。
1.2 手術(shù)方法 （1）胸膜纖維板剝脫術(shù)：此術(shù)式可以在不改變胸廓的正常形態(tài)下，明顯改善肺部通氣功能。采用靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)胸膿腔正中的后外側(cè)部切開壁層纖維板進(jìn)入膿腔,反復(fù)清洗膿腔，清除膿腔內(nèi)的積膿,刮除干酪壞死組織及肉芽組織，用碘酒及酒精反復(fù)消毒膿腔，然后以干紗布反復(fù)擦拭數(shù)次，至紗布無膿性物為止。從前縱隔或粘連較輕處找準(zhǔn)臟層纖維板與肺組織的間隙后仔細(xì)剝離臟層纖維板。纖維粘連程度各部位有差異，粘連較疏松者，可輕松全部剝離。部分患者由于臟層纖維板與臟層胸膜粘連緊密、融合,無法找到間隙,可繞道保留片狀，對較大片者劃“ ”與“#”，松解胸腔內(nèi)的粘連組織，以利于肺擴(kuò)張。對于完全不能剝離的臟層纖維板將其與其下方的臟層胸膜一起切除，后再用紗布加壓止血10min。所有病例將壁層纖維板反復(fù)刮除膿性分泌物，至纖維板呈灰白色，均予以保留。對于存在支氣管胸膜瘺的患者，充分清除瘺口周圍干酪壞死及肉芽組織，然后縫合瘺口并結(jié)扎殘端。對于瘺孔較大者可用肌肉瓣或?qū)У俅缶W(wǎng)膜植入胸腔填塞瘺孔。術(shù)后放置胸腔引流管，保持引流管通暢。（2）胸廓成形術(shù)：胸廓成形術(shù)適用于病史短、合并肺部嚴(yán)重不可逆結(jié)核病灶或復(fù)雜性支氣管胸膜瘺、不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術(shù)的病例，這類患者只有用胸廓成形術(shù)才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。術(shù)前1周開始抗結(jié)核藥物治療，完善各項化驗檢查及影像學(xué)檢查，以X線片確定膿腔大小和位置。術(shù)前注意對患者增加營養(yǎng)，糾正貧血及低蛋白血癥，改善一般情況，并鼓勵下床活動，注意呼吸功能鍛煉，改善呼吸和循環(huán)功能。術(shù)前應(yīng)先反復(fù)作胸腔穿刺，并向胸腔內(nèi)注射青霉素，以控制繼發(fā)感染。手術(shù)采用靜脈復(fù)合麻醉，切口上、下端高度根據(jù)膿腔部位而定。如原來有胸壁瘺管或引流口，應(yīng)將管口周圍疤痕組織一并切除。切開膿腔，截除膿腔下部的肋骨一段，切開增厚的胸膜，吸凈積膿，刮除膿腔壁層和臟層的肉芽組織，在距膿腔邊緣大約2～3cm外處將覆蓋膿腔的肋骨全部在骨膜下截除，使胸壁肌肉塌陷與膿腔底部緊密相連，然后切除增厚的壁層胸膜，邊緣部和外傾斜。如肋間肌不能觸及腔底，可逐條交替將肋間肌束前端或后端切斷，使肌束塌陷，填塞膿腔底部。術(shù)畢在肌肉外置2條橡膠管引流，保持引流管通暢。（3）胸膜肺切除術(shù)：慢性結(jié)核性膿胸同時合并廣泛的肺組織病變者，如合并較大的干酪空洞、術(shù)前反復(fù)咯血、合并患側(cè)支氣管擴(kuò)張等，其他手術(shù)不宜根治，應(yīng)行胸膜肺切除術(shù)。但是由于胸膜肺切除術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥較多，有研究表明其手術(shù)病死率高達(dá)25%［1］，因此限制了其在結(jié)核性膿胸外科治療中的應(yīng)用。但是對于耐藥性結(jié)核桿菌感染的病例，由于其感染灶難以用藥控制，為了避免術(shù)后病灶的進(jìn)一步擴(kuò)展，還應(yīng)該實施本術(shù)式。為避免術(shù)中嚴(yán)重的出血，應(yīng)盡量保留壁層纖維板；術(shù)畢放置胸腔引流管，保持引流管通暢；術(shù)后加強營養(yǎng)及抗感染治療。
2 結(jié)果
本組90例患者均臨床治愈，膿腔全部清滅,空洞消除,瘺口閉合,肺內(nèi)結(jié)核病灶穩(wěn)定,肺功能明顯改善。
3 討論
近年來結(jié)核病發(fā)病率明顯回升，并且由于耐藥菌株越來越多，感染灶變得更難以控制，慢性結(jié)核性膿胸亦逐漸增多。其感染途徑主要有肺結(jié)核病灶破裂、結(jié)核性胸膜炎的積液繼發(fā)感染、脊柱結(jié)核冷膿腫破潰、肋骨及胸骨結(jié)核延及胸腔，以及肺結(jié)核人工氣胸術(shù)并發(fā)癥等［2］。臨床上患者多合并肺結(jié)核或有肺結(jié)核病史,肺結(jié)核病灶破裂可引起結(jié)核性滲出性胸膜炎，胸膜腔積液局限、包裹、遷延形成結(jié)核性膿胸的纖維包囊。
結(jié)核性膿胸的臨床起病緩慢,長期遷延感染，常伴有典型的結(jié)核菌毒素引起的全身癥狀，如低熱、盜汗、乏力等。結(jié)核性膿胸大多為局限性膿胸,常位于肋膈竇、脊柱旁區(qū)域,典型結(jié)核性膿胸X線胸片呈“D”字形陰影。結(jié)核性膿胸起病后7～10d，胸膜中成纖維細(xì)胞就生長纖維素沉著機(jī)化，在4～6周時已可形成纖維板，包裹肺組織，形成難以吸收的增厚纖維板［3］。慢性結(jié)核性膿胸增厚的纖維板限制了肺組織的通氣運動,導(dǎo)致呼吸功能減退,因此對于結(jié)核性膿胸患者，應(yīng)當(dāng)及時采取外科手術(shù)治療。手術(shù)的原則是消滅死腔及感染灶，提高患者的機(jī)體免疫力,增強肺通氣換氣功能,保證組織器官血氧供應(yīng)。結(jié)核性膿胸外科治療應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，為了保證結(jié)核病灶在手術(shù)后不會引起大范圍播散，一般需要經(jīng)過6個月的抗結(jié)核藥物治療,當(dāng)結(jié)核感染灶得到很好的控制后再進(jìn)行手術(shù)，才能確保手術(shù)及術(shù)后的安全性。
胸膜纖維板剝脫術(shù)創(chuàng)傷小，不損害胸廓形態(tài)，能夠有效的維持和改善肺通氣和換氣功能［4］。同時，本術(shù)式操作簡便,有步驟地刮去壞死物，再用紗布仔細(xì)擦拭數(shù)次后進(jìn)行膿腔內(nèi)消毒，對器械要求不高。纖維板是膿胸中纖維素在胸膜上沉積而形成的，胸膜板處理滿意后，一般不會造成膿胸的復(fù)發(fā)。對于膿腔較大，胸膜與肺纖維粘連較緊密者，手術(shù)由于剝離面廣泛，表面組織破壞嚴(yán)重，滲血較多，故應(yīng)徹底止血，必要時可輸血以利術(shù)后恢復(fù)。結(jié)核性膿胸肺與胸膜的纖維粘連較輕、膿胸纖維包裹較小者常可以完整剝出。當(dāng)胸膜與肺組織纖維粘連較為嚴(yán)重者，機(jī)械分離容易造成肺組織撕裂,形成肺組織的破口，小的破口不必全部修補,呼吸運動時胸壁創(chuàng)面可直接與肺組織破口結(jié)合，修補破口，如果破口較大，應(yīng)當(dāng)予以修復(fù)。
胸廓成形術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸的有效術(shù)式，適用于病史短、合并肺部嚴(yán)重不可逆結(jié)核病灶或復(fù)雜性支氣管胸膜瘺、不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術(shù)的這類患者，只有用胸廓成形術(shù)才能使胸壁塌陷，與
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