小兒發(fā)熱的辨治

【關(guān)鍵詞】 發(fā)熱
［關(guān)鍵詞］ 發(fā)熱; 中醫(yī)療法; 辨證論治; 醫(yī)案
　　Treatment of infant fever based on syndrome differentiation
　　KEY WORDS fever; therapy, TCM; zheng differentiationtreatment; cases record
　　發(fā)熱是小兒疾病常見的癥狀。臨床上常常有這樣的患兒，在外感高熱消退后，往往會持續(xù)一段時間的低熱，檢查相關(guān)的體征和實驗室指標均正常，患兒沒有明顯的不適，精神狀況良好，西藥無特效的治療方法。另有一些患者有不明原因的發(fā)熱，往往持續(xù)高熱1~2個月不退，西醫(yī)診斷原因不明而難以治療。因此這些患兒往往投治于中醫(yī)。上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科王霞芳主任從事中醫(yī)臨床30余年，是第三屆全國名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承班指導老師，她對發(fā)熱分別從傷寒六經(jīng)或溫病衛(wèi)氣營血辨證施治，對低熱、久熱不退者往往有較好的療效。
　　1 太陽中風，營衛(wèi)不和
　　若低熱起伏，頭暈乏力，盜汗較多，舌紅苔薄，脈細小數(shù)，屬營衛(wèi)不和，營弱衛(wèi)強，宜桂枝湯加味治療。
　　案例：樊某某，男，7歲，2003年5月7日初診。反復低熱9 d。晨起體溫37.1 ℃，入夜體溫38.1 ℃，咽紅痛，自覺頭暈乏力，動則汗出，盜汗，納可，口臭，大便偏干。體檢：咽紅，扁桃體增大，兩肺（－），舌紅、苔薄膩，脈細小數(shù)，血常規(guī)正常。診斷為感冒，低熱，辨證屬營衛(wèi)不和，內(nèi)熱未清。治宜調(diào)和營衛(wèi)，兼清里熱，方選桂枝湯加味。處方：桂枝3 g，白芍6 g，甘草3 g，生姜3 g，紅棗6 g，桔梗6 g，炒大力子10 g，連翹9 g，杏仁9 g，薏苡仁20 g，青蒿9 g，黃芩6 g，太子參6 g，南沙參10 g，炒萊菔子10 g。服4劑后，體溫轉(zhuǎn)平，盜汗好轉(zhuǎn)，唯口臭便干未除，再以上方加減鞏固之。
　　按語：本例患兒素有內(nèi)熱，汗出腠疏導致營陰受損，營衛(wèi)不和，營弱衛(wèi)強，低熱起伏，選用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，青蒿、黃芩清里熱，桔梗、炒大力子利咽消蛾，連翹、炒萊菔子清腸通便，再加太子參、南沙參益氣扶衛(wèi)固表。
　　2 太少同病，少陽郁熱
　　若發(fā)熱不退，寒熱往來，舌紅、苔黃膩，脈細弦，屬表證未解，內(nèi)傳少陽，邪郁于少陽，治宜和解太少，柴胡桂枝湯出入。
　　案例：王某，女，13歲，2000年12月24日初診。反復發(fā)熱2個月，以高熱為主，午后先寒戰(zhàn)后發(fā)熱，高達40 ℃，服“美林退熱糖漿”后得汗大出，凌晨熱退，午后熱又升，伴頭暈畏寒，已住院10 d。全身體檢、血液細菌培養(yǎng)正常，血沉48 mm/h，CT示肝脾輕度腫大。患兒胃納尚可，大便偏干，舌紅多刺，苔微黃膩，脈細弦數(shù)。診斷為發(fā)熱待查，辨證屬表邪未解，內(nèi)傳少陽，擬柴胡桂枝湯加減。處方：柴胡6 g，黃芩9 g，桂枝3 g，青蒿9 g，炒白芍6 g，甘草3 g，生姜3 g，紅棗6 g，太子參6 g，薄荷（后下）3 g，竹葉9 g。服3劑。2000年12月28日復診，高熱退后未再反復，神振納增，微微盜汗，大便偏干，苔薄而潤，脈轉(zhuǎn)細軟。久熱雖退，元氣已虛，繼以益氣扶元潤燥，方用參苓白術(shù)散加杏仁、栝樓仁、火麻仁為治。
　　按語：患兒發(fā)熱雖2個月，從六經(jīng)辨證屬表證未罷，已內(nèi)傳少陽，選用柴胡桂枝湯兩解太少，以和解少陽為主，使病邪自少陽轉(zhuǎn)出太陽，汗出而解。
　　3 太陽表里同病
　　若發(fā)熱不長，伴鼻塞流涕，大便稀薄，次數(shù)增多，舌苔白膩，屬太陽表邪未解，內(nèi)傳太陽之腑，致膀胱氣化不利而成太陽表里同病的蓄水證，應(yīng)用五苓散加味治療。
案例：邵某，女，12歲，2003年5月7日初診�；純旱蜔�2 d，體溫37.7 ℃，自覺頭暈，鼻塞，晨起流涕噴嚏，不咳，大便稀薄，2~3次/d。素有疳積，形矮體瘦，舌紅、苔薄白膩，脈細小數(shù)。診斷為感冒，表證未解，水濕內(nèi)停。治以解表清熱，利水滲濕，用五苓散加味。處方：桂枝3 g，焦白術(shù)10 g，豬苓10 g，茯苓10 g，澤瀉9 g，炙甘草3 g，炒黨參9 g，黃芩6 g，青蒿9 g，炒扁豆10 g，炒山藥12 g，生姜3 g，紅棗6 g。服5劑后低熱已退，頭暈緩解，便秘已2 d，舌紅、苔薄白，表證已解，里滯未化，上方去桂枝、澤瀉、扁豆、山藥、生姜、紅棗，加連翹9 g、炒萊菔子10 g、炒白芍9 g、炒枳殼9 g、大腹皮10 g等理氣消導通便之藥，再進7劑以健脾開胃，理氣通便，清熱。
　　按語：本例患者素體脾虛，新感外邪，太陽表證未解，外邪內(nèi)傳，致膀胱氣化不利而成太陽表里同病，用五苓散急則治表，溫陽化氣，利水滲濕，另加黨參、山藥、扁豆健脾益氣，治素有之疳積，加黃芩、青蒿以清里熱。
　　4 里熱蘊郁，濕熱不清
　　若低熱時間較長，多發(fā)生在夏熱季節(jié)，或伴口臭，納呆，大便干結(jié)，舌苔厚膩，則屬里熱蘊郁，濕熱不清，治用藿樸三仁湯合甘露消毒丹加減。
　　案例：李某，男，7歲，2003年5月19日初診�；純何绾蟮蜔�1個月，體溫37.5～37.7 ℃，至夜不退，晨起熱平，經(jīng)抗生素治療無效，無咳，納可，二便正常。既往有低熱史，血常規(guī)正常，舌紅、苔微黃膩，脈小數(shù)。證屬里熱蘊郁，濕熱不清，治宜清熱化濕，芳香辟穢。處方：藿香10 g，佩蘭10 g，厚樸6 g，杏仁6 g，薏苡仁30 g，青蒿9 g，白薇9 g，黃芩6 g，豬苓10 g，茯苓10 g，甘草3 g，青皮3 g，陳皮3 g，另甘露消毒丹6 g（包煎）。7劑藥后低熱基本消退。
　　按語：本例患者素有低熱史，辨證屬里熱蘊郁，濕熱不清，治宜芳香化濕，兼清里熱。
　　5 熱病日久，氣陰兩虛
　　若體虛多病，感染性疾病后期，發(fā)熱持續(xù)，伴口干，自汗，盜汗，舌紅赤少苔，脈細數(shù)，屬熱病日久，氣陰兩虛，宜青蒿鱉甲湯、生脈飲加減。
　　案例：李某，女，12歲，2000年9月27日初診。發(fā)熱40 d。患兒不明原因連續(xù)發(fā)熱40 d，須服退熱藥，熱度方漸降，5 h后又寒戰(zhàn)高熱，已住院35 d，檢查血沉68 mm/h，OT試驗陽性，腹部B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大。擬診為發(fā)熱待查、結(jié)核病待排。除抗菌素外已用抗癆藥1周，未收效。就診時見患兒體胖形高，面色萎黃，唇甲淡紅，熱高神清，咽紅微咳，納可，大便三天一次，舌胖紅、苔白厚膩，脈浮濡帶數(shù)。證屬邪熱久羈，表證未罷，先擬和解通陽退熱，柴胡桂枝湯出入，治后仍壯熱不退，反而便下清稀3次/d，畏寒，神靜，脈沉細，故辨為少陰發(fā)熱，選用附子湯加減治療未果 。再診時納轉(zhuǎn)呆，神萎乏力，苔薄白膩，熱發(fā)則寒熱往來如瘧狀，邪熱與濕膠滯于里，證屬濕溫，改用達原飲出入和解、燥濕、退熱。處方：草果6 g，常山6 g，黃芩9 g，焦白術(shù)9 g，黨參10 g，柴胡6 g，厚樸6 g，青蒿9 g，白薇9 g，姜半夏9 g。服3劑。復診時，發(fā)熱如前，服退熱藥后12 h熱又升，神萎肢軟無力，舌前部苔凈、中薄白、根黑膩，舌轉(zhuǎn)紅絳，脈沉細尺弱。濕濁漸化，久熱氣陰虛耗，邪已入營，轉(zhuǎn)擬青蒿鱉甲湯出入。處方：青蒿10 g，炙鱉甲12 g，黨參1

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