淺析急性肢體動脈栓塞的外科治療

摘要： Fogarty導管取栓術(shù)是治療急性肢體動脈栓塞的有效方法，一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)取栓，可減少肢體壞死的風險。同時要注重對全身疾病的積極有效治療，才能達到保存肢體，避免生命危險的目的。

關(guān)鍵詞： 動脈栓塞 Fogarty導管 動脈切開術(shù) 取栓術(shù)

急性動脈栓塞所引起的肢體缺血危象，起病急驟，癥狀嚴重，發(fā)展快，可導致肢體甚至生命的喪失，及時診斷和正確的治療非常重要。目前主要治療方法仍是動脈切開后采用Fogarty導管取栓術(shù)治療，我科自2003年1月至2009年1月收治急性肢體動脈栓塞21例。報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組21例，男15例，女6例。年齡21～90歲，平均年齡61.5歲。其中下肢動脈栓塞19例，上肢動脈栓塞2例。發(fā)病距入院時間6～26h，平均18.6h。發(fā)病原因：風濕性心瓣膜病及冠心病房顫12例，動脈粥樣硬化性斑塊狹窄4例，腹主動脈腹壁血栓3例，下肢動脈挫傷1例，原因不明1例。栓塞部位：左髂動脈5例，右髂動脈3例，左股動脈2例，右股動脈1例，左腘動脈8例，左肱動脈2例。
1.2 臨床表現(xiàn)與診斷 患肢突然出現(xiàn)疼痛、感覺異常、麻痹、無脈和蒼白，即5P癥狀。是急性肢體缺血的典型臨床表現(xiàn)。本組21例患者均行彩超檢查，6例行CTA檢查。根據(jù)病史、臨床癥狀和體征，結(jié)合輔助檢查，全部確診。
1.3 手術(shù)方法 股動脈切開取栓術(shù)：患者取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉。在股三角沿股動脈作縱行切口，游離股動脈長5～8cm，依次暴露股總、股淺和股深動脈，分別繞以硅膠帶控制血流，防止損傷血管內(nèi)皮。全身肝素化后硅膠帶阻斷股總、股淺和股深動脈。在股總動脈前壁縱行切開血管，以4F的Fogarty導管插入股淺動脈遠端，注入肝素鹽水充盈導管球囊，緩慢持續(xù)拉出導管，在切口處用血管鉗取出血栓，重復(fù)2至3次，直至遠端動脈回血活躍，噴射有力。同樣，用5F的Fogarty導管向上插入約40cm，注入肝素充盈球囊取出近端血栓。取栓完成后以肝素鹽水灌注沖洗遠端血管，然后用沖洗導管向遠端動脈灌注尿激酶10萬U，5-0 Prolene無損傷縫線連續(xù)外翻縫合股動脈壁。逐層關(guān)閉切口。
肱動脈切開取栓術(shù)：患者仰臥位，臂叢麻醉。取上臂內(nèi)側(cè)中下1/3縱切口。近端取栓時用4F的Fogarty導管，遠端用3F的Fogarty導管。取栓完成后以肝素鹽水灌注沖洗遠端血管，然后用沖洗導管向遠端動脈灌注尿激酶10萬U，6-0 Prolene無損傷縫線連續(xù)外翻縫合肱動脈壁。
1.4 術(shù)后處理 密切觀察動脈血氣、電解質(zhì)、肝腎功能、血壓和尿量。積極治療原發(fā)性心臟病，保持全身情況穩(wěn)定。監(jiān)測及糾正酸中毒、高鉀血癥、酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。并酌情給予5%碳酸氫鈉及20%甘露醇靜脈點滴。術(shù)后先聯(lián)合使用低分子肝素鈣和華法林抗凝7天后改為華法林鈉繼續(xù)抗凝。華法林鈉抗凝治療半年，跟據(jù)國際標準化值（INR）調(diào)節(jié)華法林的用量，保持INR在2.0～2.5之間。
2 結(jié)果
本組病例患者取栓術(shù)后動脈再通，18例肢體血供良好，治愈率85.7%。3例（14.2%）癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肢體循環(huán)改善，但足背及脛后動脈無搏動。全部病例無肌筋膜室綜合征、截肢和死亡。
3 討論
3.1 病因與診斷 急性肢體動脈栓塞多發(fā)生于50～70歲，尤其患有心血管疾病人群，下肢發(fā)病率高于上肢[1]。栓子可以來自心源性、血管源性、醫(yī)源性及少數(shù)不明的栓子。該病起病急驟、癥狀嚴重、進展迅速，直接危及肢體安全和患者生命。近年來，隨著動脈粥樣硬化發(fā)病率逐年增高，由動脈粥樣硬化斑塊脫落引起的急性動脈栓塞發(fā)病率也逐年上升。急性肢體動脈栓塞依據(jù)典型5P癥狀不難作出初步診斷。常規(guī)體檢有助于初步確定栓塞部位。彩超可顯示血管壁、管腔和周圍動脈結(jié)構(gòu)，了解血管阻塞性病變性質(zhì)及血流動力學改變。
3.2 急性肢體動脈栓塞的治療 急性肢體動脈栓塞一經(jīng)確診，有手術(shù)適應(yīng)癥者，應(yīng)爭分奪秒立即手術(shù)。以保全患者的肢體，甚至生命。本組病例中，經(jīng)Fogarty導管取栓，18條肢體再通，遠端動脈搏動可觸及，治愈率85.7%，3例肢體缺血癥狀明顯好轉(zhuǎn)。我們認為對于來診較晚的病人，也不應(yīng)放棄手術(shù)治療。發(fā)病時間不是手術(shù)的絕對指征，只要肢體沒有大片壞疽都要積極手術(shù)取栓，挽救肢體及降低截肢平面。
3.3 取栓術(shù)后并發(fā)癥的防治 急性肢體動脈栓塞患者多伴有器質(zhì)性心臟病，術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)護心功能，維持并改善心功能，恢復(fù)正常心律，防止栓子再脫落。術(shù)后給予碳酸氫鈉或乳酸鈉糾正酸中毒，大量輸液、強心利尿，促使肌紅蛋白從尿中排出，防止肌紅蛋白堵塞腎小管造成急性腎功能衰竭。本組病例均未出現(xiàn)腎功能衰竭。組織缺血可造成患肢組織細胞損害，術(shù)后缺血再灌注損傷，出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，表現(xiàn)為肢體腫脹、皮溫下降、肢體動脈搏動減弱或消失等。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即行筋膜切開減壓術(shù)。此外，注意識別動脈真腔，防止誤入夾層，引起遠端肢體缺血。取栓時導管可造成動脈內(nèi)膜損傷，故術(shù)后應(yīng)給予抗凝、溶栓及改善微循環(huán)治療，提高手術(shù)治療的效果。
綜上可見，F(xiàn)ogarty球囊導管取栓術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)與介入治療相結(jié)合的微創(chuàng)治療方法，其手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，技術(shù)要求低，療效好，值得進一步開展。
參 考 文 獻
[1] 譚鴻雁.現(xiàn)代周圍血管外科手術(shù)學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：292-293.

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