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自發(fā)性氣胸185例外科治療的體會(huì)
【摘要】 目的 探討自發(fā)性氣胸的病因、手術(shù)麻醉、手術(shù)指征和手術(shù)方式。方法 回顧性總結(jié)1995～2003年外科治療自發(fā)性氣胸的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該病的病因、麻醉、手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式等問題進(jìn)行討論，重點(diǎn)對(duì)各種手術(shù)進(jìn)路進(jìn)行分析對(duì)比。結(jié)果 本組手術(shù)治療185例，均痊愈出院，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后呼吸道分泌物阻塞6例，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰好轉(zhuǎn)，隨訪5個(gè)月～8年，術(shù)側(cè)1例復(fù)發(fā)而再次手術(shù)，總的療效滿意。結(jié)論 原發(fā)性氣胸應(yīng)積極外科手術(shù)，繼發(fā)性氣胸應(yīng)根據(jù)肺部基礎(chǔ)病變決定治療方案，手術(shù)方式因病而異，腋下小切口和電視胸腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)點(diǎn)，為首選手術(shù)進(jìn)路。 【關(guān)鍵詞】 自發(fā)性氣胸；肺大皰；手術(shù)治療；腋下小切口；電視胸腔鏡
1995年1月～2003年6月筆者手術(shù)治療自發(fā)性氣胸185例，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患者共185例，男151例，女34例。年齡15～82歲，平均28.5歲。發(fā)病時(shí)間為2h～18天。右肺病變92例，左肺病變81例，雙側(cè)病變12例。氣胸首次發(fā)作116例，反復(fù)發(fā)作69例。
1.2 病因 原發(fā)性自發(fā)性氣胸最常見于肺大皰，好發(fā)于25歲以下瘦高體型者，本組164例，占88.6%；其次是繼發(fā)性自發(fā)性氣胸，多見于肺部疾病如老慢支肺氣腫、肺部結(jié)核、囊腫、膿腫和腫瘤等，本組21例，占11.4%。
1.3 臨床表現(xiàn) 發(fā)病多在突然用力、劇烈活動(dòng)、用力咳嗽等誘因下突然發(fā)生，表現(xiàn)有胸痛、胸悶、呼吸緊迫、咳嗽、心悸等。體檢有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叩診鼓音，呼吸音減弱或消失；X線和CT檢查：患側(cè)肺壓縮，呈氣胸征象，或見肺部繼發(fā)性病變。本組呈單純氣胸征象164例，合并有肺部病例21例。
1.4 治療與結(jié)果 術(shù)前行胸腔穿刺治療42例，胸腔閉式引流105例，發(fā)現(xiàn)氣胸直接手術(shù)38例。麻醉均采用靜脈復(fù)合一般氣管單腔插管，如電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）需用雙腔導(dǎo)管氣管插管。腋下小切口手術(shù)單側(cè)112例，雙側(cè)10例，VATS 18例，前外側(cè)切口32例，標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口11例，胸骨正中切口2例。術(shù)中探查：單純肺大皰破裂氣胸145例，血?dú)庑?9例，合并肺部其他疾病21例。位于肺尖部單個(gè)肺大皰98例，多發(fā)肺大皰47例，彌漫性肺大皰12例，未見明顯肺大皰，僅見肺表面裂口7例。肺大皰的處理：采用肺大皰縫扎104例，剪開肺大皰基底部縫扎19例，胃腸閉合器閉合10例，肺大皰切除4例，肺部分或楔形切除21例，肺葉切除9例，全肺切除3例，電視胸腔鏡下用切割縫合器18例。前期64例術(shù)中用干紗布球搓拭壁層胸膜行胸膜固定術(shù)，隨后121例未行胸膜固定術(shù)。本組無手術(shù)死亡病例，未發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫和肺功能衰竭病例，術(shù)后有6例呼吸道分泌物阻塞，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰后恢復(fù)。隨訪5個(gè)月～8年有1例氣胸復(fù)發(fā)再次手術(shù)。
2 討論
2.1 病因 自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸，前者指經(jīng)肺部X線等檢查后，除發(fā)現(xiàn)肺大皰外無其他明顯病變，致病因素為肺大皰破裂，占?xì)庑氐慕^大多數(shù)，本組為88.6%。本組手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，胸膜下肺大皰為薄壁灰白色囊皰，突出于臟層胸膜表面，單個(gè)或串珠狀，有時(shí)為塌癟的囊皰或肺局部小瘢痕，觸之有結(jié)節(jié)感，主要位于肺上葉周邊部。繼發(fā)性氣胸來源于各種肺部疾病，如肺部慢性支氣管炎、肺氣腫、結(jié)核、囊腫、膿腫、腫瘤等，病變形成大皰或直接損傷胸膜引起，多見于中老年人。本組21例，占自發(fā)性氣胸11.4%。
2.2 麻醉問題 麻醉均采用全麻氣管插管，VATS為獲得滿意的顯露，宜用雙腔導(dǎo)管插管（本組18例）。在胸腔閉式引流下，麻醉一般是安全的。氣胸未做閉式引流者，必須麻醉前充分做好開胸準(zhǔn)備，一旦麻醉進(jìn)程中引起張力性氣胸急性缺氧時(shí)，應(yīng)立即用粗針頭刺入胸腔內(nèi)排氣減壓，并同時(shí)行開胸手術(shù)。本組有2例氣胸未做閉式引流，麻醉后患者呼吸道阻力逐漸增大，同時(shí)呈缺氧狀態(tài)，立即胸腔粗針頭排氣，并同時(shí)開胸手術(shù)患者轉(zhuǎn)危為安。可見，本病手術(shù)麻醉最好在胸腔閉式引流下進(jìn)行。2.3 手術(shù)適應(yīng)證 自發(fā)性氣胸在臨床上并非少見，其發(fā)生率約為每年9～10萬［1］，以往常用胸穿抽氣或胸腔閉式引流、控制感染等保守治療，但治療效果差、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長、復(fù)發(fā)率高。2年內(nèi)復(fù)發(fā)率約25%，第二次發(fā)作后復(fù)發(fā)率達(dá)50%～80%［2］，閉式引流術(shù)后復(fù)發(fā)率為12%～25%［3］，甚至高達(dá)81%［4］。近年來，多數(shù)學(xué)者主張開胸手術(shù)，由于手術(shù)治療能確切地了解病因和病理變化，有助于采取恰當(dāng)?shù)母涡源胧�。術(shù)后復(fù)發(fā)率低，在1%以下［5］，本組為0.5%。因此，手術(shù)是目前治療本病的最有效的方法。筆者對(duì)以下情況進(jìn)行手術(shù)治療：（1）首次發(fā)生的原發(fā)性自發(fā)性氣胸；（2）復(fù)發(fā)性氣胸；（3）自發(fā)性血?dú)庑�；�?）多次胸穿或胸腔閉式引流后持續(xù)漏氣者；（5）雙側(cè)自發(fā)性氣胸；（6）繼發(fā)性氣胸保守治療無效者；（7）自發(fā)性氣胸引起胸膜肥厚，肺膨脹不全者。
2.4 手術(shù)方式 手術(shù)原則要徹底切除肺部病變，解除對(duì)正常肺組織的壓迫，又要盡量保留正常的肺組織。對(duì)手術(shù)切口的選擇應(yīng)根據(jù)患者的肺功能、肺部病變和胸腔粘連情況采用不同的手術(shù)進(jìn)路。（1）腋下小切口：主要適用于原發(fā)性自發(fā)性氣胸，胸腔無廣泛粘連者。取30°側(cè)臥位，患側(cè)上肢彎曲懸吊于麻醉架上，腋下胸大肌外緣做6cm切口，不切斷肌肉，第3肋間進(jìn)胸，用纖維束冷光源伸入胸腔內(nèi)照明，如有胸腔內(nèi)粘連用電刀分離，或用血管鉗鉗夾結(jié)扎，病變部位用肺葉鉗拉至切口處，行肺大皰縫扎，或切除縫扎，或行肺的楔形切除，探查各肺葉，以防遺漏病灶。本組應(yīng)
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