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探討中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出核算中的問題
摘要：改革開放以來，特別是l992年我國實行聯(lián)合國《國民經(jīng)濟(jì)核算體系(1993)》(SNA—l993)這一核算制度以來，我國在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)核算領(lǐng)域取得了較大的進(jìn)展。但在發(fā)展過程中，由于各方面的原因，這一領(lǐng)域仍然出現(xiàn)了一些問題，尤其在生產(chǎn)總量核算方面，并在一定程度上影響到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的成果測定、政策制定及評價工作的順利實施。關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 國民經(jīng)濟(jì)核算體系 產(chǎn)出核算 問題探討
鑒于此，筆者以sNA一1993文本為分析基礎(chǔ)，力求對我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出核算中的問題進(jìn)行評析，以冀拋磚引玉，求教于同仁。綜合來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出核算中所存在的主要問題如下：
一、服務(wù)業(yè)核算體系
從總體上看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)核算從屬于服務(wù)業(yè)核算的范疇，并與貨物核算一起構(gòu)成了產(chǎn)業(yè)部門核算的有機(jī)構(gòu)成。但在我國，貨物核算不論在方法還是在制度上均較為成熟，而服務(wù)業(yè)核算則要滯后許多。結(jié)合許憲春(2004)等人的觀點，可以發(fā)現(xiàn)其主要原因如下：
(1)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的順序。從人類社會的發(fā)展歷程來看，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展的順序依次為農(nóng)業(yè)、工業(yè)和服務(wù)業(yè)，因而核算體系的建立可區(qū)分為兩個階段，即首先是農(nóng)業(yè)核算為主，工業(yè)核算為輔；爾后是農(nóng)業(yè)與工業(yè)核算為主，服務(wù)業(yè)核算為輔。由此可見，在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)服務(wù)業(yè)核算處于從屬的地位，并且會產(chǎn)生一種“前兩種核算更重要”的觀念，進(jìn)而導(dǎo)致對其核算地位的輕視，因而與農(nóng)業(yè)和工業(yè)核算相比要處于滯后的狀態(tài)。
(2)“物質(zhì)產(chǎn)品平衡表體系”(MPs)的影響。由于MPS的影響，使我國對服務(wù)業(yè)核算的忽視達(dá)到了極端的地步。因為“在‘物質(zhì)產(chǎn)品平衡表體系’下，服務(wù)業(yè)的絕大部分被認(rèn)為是非生產(chǎn)性的，從而被排除在核算對象以外。
由于新中國成立以來長期使用MPS計算總產(chǎn)值和國民收入，對服務(wù)業(yè)沒有系統(tǒng)和定期的統(tǒng)計，(因而)服務(wù)業(yè)增加值的估算缺少最小限度的數(shù)據(jù)資料”(許憲春，2004)，故此存在相當(dāng)多的問題。例如，汪萌萌(2005)認(rèn)為我國服務(wù)業(yè)統(tǒng)計所存在的問題包括統(tǒng)計資料不完整、統(tǒng)計制度不健全、統(tǒng)計范圍不全面、統(tǒng)計方法不科學(xué)、統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)不一致和數(shù)據(jù)搜集困難等；趙同錄(2006)認(rèn)為服務(wù)業(yè)統(tǒng)計的問題主要是統(tǒng)計范圍存在缺口、部門統(tǒng)計缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性、統(tǒng)計制度銜接性不強(qiáng)、統(tǒng)計部門協(xié)調(diào)力度較弱和服務(wù)業(yè)價格統(tǒng)計有待完善等。盡管為了改善服務(wù)業(yè)統(tǒng)計而進(jìn)行了若干改革，但沒有從根本上解決這些問題。必須注意的是，這些問題不僅存在于服務(wù)業(yè)總體核算體系之中，而且同樣存在于醫(yī)療衛(wèi)生核算之中，畢竟后者是前者的一個重要組成部分。
二、產(chǎn)出核算方法
眾所周知，大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于非市場服務(wù)，其產(chǎn)出核算歸屬于國民經(jīng)濟(jì)核算體系中的生產(chǎn)總量核算。在SNA—l993中，非市場服務(wù)產(chǎn)出核算的基本方法是活動成本的加總，即“雇員報酬、中間消耗、固定資本消耗及生產(chǎn)稅凈額”之和，并假定其凈營業(yè)盈余為零，這就是通常所說的“以投入代產(chǎn)出”法。國內(nèi)外多年的核算實踐表明，這種核算方法存在著許多弊端：第一，假定非市場醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門的凈營業(yè)盈余為零，違背了一般的經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律；第二，以“投入”代“產(chǎn)出”，有悖于一般社會再生產(chǎn)的基本原理，并與中國實際不符；第三，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)率的增長率鎖定為“零”使其生產(chǎn)率的測算失去了意義。由于生產(chǎn)率是產(chǎn)出與投入之間的比率，而按照“以投入代產(chǎn)出”的核算方法，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出就是投入本身，這樣就使其生產(chǎn)率的測算失去了意義，也無法對此進(jìn)行評價分析。
三、其他問題
(1)指標(biāo)設(shè)定。在實踐中，部分醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計指標(biāo)在內(nèi)涵界定上存在一些模糊之處，往往無法獲取客觀真實的數(shù)據(jù)資料，并由此導(dǎo)致微觀經(jīng)營分析及宏觀經(jīng)濟(jì)管理的失靈。路平、盛國林(2003)指出：我國部分醫(yī)療統(tǒng)計指標(biāo)存在著日期、名稱不確切，單位未定義，計算公式不科學(xué)等方面的問題。如“臨床”的概念和“手術(shù)”的定義就沒有得到完全準(zhǔn)確的解釋，等等。在計算公式中，如轉(zhuǎn)科病人的術(shù)后平均住院日很長或術(shù)前天數(shù)很長，非手術(shù)科室出現(xiàn)手術(shù)病人例數(shù)等方面的計算不科學(xué)。類似地，宏曉華、陽紅(2005)也歸納了我國醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計所面臨的問題，主要包括統(tǒng)計指標(biāo)概念不明確、計算不統(tǒng)一，指標(biāo)有不確定性且被隨意擴(kuò)大，醫(yī)療缺陷指標(biāo)基本無法使用，輕視醫(yī)療指標(biāo)、重視經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，醫(yī)技科室統(tǒng)計指標(biāo)不適應(yīng)時代的需要，統(tǒng)計指標(biāo)的原始資料采集質(zhì)量差，等等。這一切均影響了醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計工作的進(jìn)展和有關(guān)研究及政策制定的可行，并關(guān)聯(lián)到產(chǎn)出核算及相關(guān)分析。
(2)資料來源。主要表現(xiàn)在：第一，我國統(tǒng)計調(diào)查制度對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計的相對忽視，使得一些醫(yī)院沒有建立起經(jīng)常性的統(tǒng)計調(diào)查制度，其經(jīng)常性資料來源基本上處于空白狀態(tài)。第二，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的服務(wù)統(tǒng)計一般僅限于本系統(tǒng)或本部門，從而使得統(tǒng)計范圍過窄，而且長期以來形成重實物量統(tǒng)計，輕價值量統(tǒng)計的核算觀念，滿足不了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)核算的總體需要。許憲春(2004)在研究中國服務(wù)業(yè)核算時進(jìn)一步指出，我國服務(wù)業(yè)產(chǎn)出核算中的資料來源口徑問題主要表現(xiàn)在從業(yè)人員的勞動報酬統(tǒng)計方面。按照“收入法”核算服務(wù)業(yè)增加值時，其分量包括勞動者報酬、固定資本消耗、生產(chǎn)稅凈額和營業(yè)盈余，其中從業(yè)人員勞動報酬統(tǒng)計是計算“收入法”增加值的主要資料來源之一。但是，現(xiàn)有從業(yè)人員報酬的統(tǒng)計口徑不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、私營單位和個體工商戶等，如此必將低估勞動者報酬，并進(jìn)一步低估總增加值。同時，現(xiàn)行從業(yè)人員勞動報酬核算也很難包括從業(yè)人員所獲得的全部收入，特別是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)中存在著許多“灰色收入”，目前也無法進(jìn)行全面核算，因此又將導(dǎo)致勞動者報酬被低估，也同樣影響增加值核算的準(zhǔn)確性(岳希明、張曙光，2o02)。此外，現(xiàn)行服務(wù)產(chǎn)出核算僅使用了“收入法”，沒有和貨物核算那樣同時還使用“生產(chǎn)法”，因此無法進(jìn)行數(shù)據(jù)比對，且很難進(jìn)行相關(guān)服務(wù)的生產(chǎn)分析。盡管上述學(xué)者研究的對象是中國服務(wù)業(yè)核算，但就所存在的問題而言同樣存在于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)核算之中，從某種程度上看甚至更為嚴(yán)重。
(3)產(chǎn)出的異質(zhì)性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是對不同的病人進(jìn)行的專項服務(wù)，因而其產(chǎn)出是非常異質(zhì)的。例如，居民所患疾病的類型各不相同，即使幾個病人患同一一類型的疾病，由于所處自然環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、體育鍛煉等岡素造成的身體素質(zhì)的差異和其他條件的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對這幾個病人提供的治療服務(wù)也不完全相同。為解決這一問題，詳盡的分類是一種必不可少的手段，如醫(yī)院的治療服務(wù)通常可分為住院治療和門診治療兩大類，每一類又可按各種疾病的類型進(jìn)行更細(xì)的分類，等等。此外，社區(qū)服務(wù)、志愿者以及家庭護(hù)理等其他類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也是產(chǎn)出異質(zhì)性的一個重要來源，并隨著這些活動的日趨增長而漸趨重要。正如前述，產(chǎn)出的異質(zhì)性增強(qiáng)往往需要更為詳細(xì)的分類，搜集更加全面的差異信息，而過細(xì)的分類和大量的數(shù)據(jù)搜集工作又會增加核算的工作難度和工作量，不利于基層核算工作的開展實施。當(dāng)然，由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)藥行業(yè)的快速發(fā)展以及許多診斷服務(wù)資本密集型的性質(zhì)，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量迅速提高，其變化非常巨大。這種變化對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出核算產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。例如，一些手術(shù)由于從“開刀”轉(zhuǎn)向使用“激光療法”，因而原來需要住院幾天
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