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探討《傷寒論》下利證常變辨證論治思維
摘要:闡常述變,是仲景辨證論治的一大特色。探討《傷寒論》的常變思維觀,對于深刻理解仲景辨證論治的基本精神,掌握《傷寒論》的診治大法,開拓醫(yī)者的辨治思路,具有重要的意義。文章以仲景對下利證的常變法辨證論治為例,簡要分析了其臨床辨治疾病的常變思維觀!俺U咭滓灾,變者應(yīng)難識”,不拘泥常法,而能靈活地運用變法論治,更具有實際意義。關(guān)鍵詞:《傷寒論》常變思維觀下利證辨證論治
《傷寒論》雖成書于一千七百多年前,但對后世影響至為深廣,其巨大成就在于確立了辨證論治的基本原則。辨證論治的精神實質(zhì),用仲景的話說,就是“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。”這句話可視為臨床辨證論治的總治則。仲景論病,極善于闡常述變,靈活辨治,而且闡常簡,述變繁;闡常少,述變多。這與后世的醫(yī)家著作、尤其是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教科書的闡述方法及辨證思維大相徑庭,因而成為仲景學(xué)說中最有特色之處。正因于此,探討《傷寒論》的常變思維觀,對于深刻理解仲景辨證論治的基本精神,掌握《傷寒論》的診治大法,開拓醫(yī)者的辨治思路,具有重要的意義。本文以仲景對下利證的辨證論治為例,簡要分析了其臨床辨治疾病的常變思維觀。
下利,為臨床常見病證之一,在《傷寒論》與《金匱要略》中,是對泄瀉與痢疾的統(tǒng)稱!秱摗分袑ο吕恼撌鰳O為詳細(xì),據(jù)統(tǒng)計涉及下利的條文達(dá)九十條之多,其中有證有方者五十余條,有關(guān)治利方劑越三十余首,為下利的辨證論治奠定了基礎(chǔ),被后世奉為圭臬[1]。本文擬從常、變法兩個方面探討仲景對下利證的辨證論治。
1常法治利探討
常法,即臨床常用之法,是針對下利之常見病機而設(shè)的常規(guī)治法。知常才能述變,所以只有掌握了常法治利,才能針對特殊情況的下利而靈活地采用變法。
1.1清熱止利法熱陷大腸,或濕熱下注,是邪熱下利的常見病機,因此清熱止利是治療下利證的常法。治療時應(yīng)根據(jù)熱利在氣在血的不同,而采用不同方法。熱在氣分又兼表證的“協(xié)熱利”,用葛根黃芩黃連湯(34,條文序號以趙開美復(fù)刻宋本為準(zhǔn),下同。)表里雙解,清熱止利;熱在血分下利膿血的熱利,則用白頭翁湯(371,373)清熱燥濕,涼血止利。
1.2溫陽止利法脾陽虛衰,運化失職;或腎陽虛衰,失于固攝,是寒性下利的常見病機,故寒利往往見于太陰病和少陰病。溫法是治療太陰病與少陰病的常法,當(dāng)然也是治療寒利的常法,所不同者,有溫脾(太陰)與溫腎(少陰)之別。溫脾止利,選理中丸(湯)(386)、桂枝人參湯(163)。其中,后者為與痞證的類證鑒別而設(shè),適用于既有表證又有里虛的表里同病,有表里兩解,但重在溫里之功。溫腎陽止利,則首選四逆湯,如原文225,317,353,354,370,388,389等條。
1.3清溫并用止利法此法主要治療寒熱錯雜的下利證,一般是上熱下寒證,因此,其“清”是針對上熱,其“溫”是針對下寒。所以,從根本上說,仍屬溫陽止利的范疇。但本下利證的病機寒熱錯雜,又有不可明確劃分的上熱下寒的情況,如烏梅丸所治的“久利”,所以,當(dāng)屬有別于清熱止利與溫陽止利的又一種較為復(fù)雜的止利法。若以熱擾胸膈,虛煩不得眠為主,兼見中寒下利的,選用梔子干姜湯(80)。胃熱脾寒的上熱下寒下利,選用干姜黃芩黃連人參湯(359)。另外,本方只煎服1次,以取輕清之氣,使藥力分走上下,消除寒熱格拒,充分體現(xiàn)了仲景用藥之巧。肺熱脾寒,而見下利、咽喉不利、吐膿血、四肢厥逆等癥者,選麻黃升麻湯(357)。338條烏梅丸主治氣血雙虛,陰陽紊亂,寒熱錯雜的久利。
1.4固澀止利法固澀止利,是治療下焦虛寒滑脫性下利的治法,尤其是下利兼有便膿血時,收澀之藥,不但固腸,還能止血。其中,赤石脂禹余糧湯(159),為治下焦虛寒久利滑脫之良方。桃花湯(306,307),適用于少陰虛寒所致的滑脫性下利又伴“便膿血”的情況。本方煎服方法獨具新意:赤石脂一半入煎,取其溫澀之氣,從整體求治;一半為末沖服,取其黏附腸中,加強收斂澀腸之效,從局部求治。整體局部并舉,取效尤速,可謂藥治之巧,很好地體現(xiàn)了仲景治法的創(chuàng)新精神。
2變法治利探討
所謂變法治利,是相對于前面所述的常法治利而言的,亦即針對臨床特殊病機或特殊下利而設(shè)的有別于常規(guī)治利法的治法。這類治利法,雖非臨床常用之法,但其辨證論治的意義卻不容忽視,因為變法治利往往反映了中醫(yī)活潑靈動的辨證思維。
2.1逆流挽舟法所謂逆流挽舟,是清代醫(yī)家喻昌創(chuàng)立的治療痢疾初起兼有表證的治法。其實,這種止利法在《傷寒論》中即有體現(xiàn),如32條葛根湯證。本條下利為太陽陽明合病而致。病機為太陽表邪郁閉過重,太陽寒水之氣內(nèi)逼陽明,胃腸傳導(dǎo)功能失司。雖表里同病,但表病是先因,是病本,治病求本,故治療重點在于解太陽之邪。表邪得解,津液得升,胃腸功能得以恢復(fù)則下利自止。本法適應(yīng)于下利兼發(fā)熱惡寒、脈浮等表證者。
2.2通因通用法通因通用,是《內(nèi)經(jīng)》提出的特殊治法,非常規(guī)治法,亦即變法治法。如三承氣湯證本來是用于陽明實熱內(nèi)結(jié),大便秘結(jié)證候的!秱摗105,256,321,374條用之,則屬于“通瀉燥熱實邪以止利的通因通用”法。152條十棗湯之逐水止利,也屬通因通用之治,適用于水飲內(nèi)停,下趨大腸之下利!督饏T要略》的甘遂半夏湯證,則屬逐飲止利,適用于腸有留飲而下利者。
2.3利小便實大便法若體內(nèi)水液代謝發(fā)生紊亂,當(dāng)入膀胱之水,不循常道反趨入大腸,即可致利。治療這種下利,就要著眼于調(diào)節(jié)水液之代謝,即所謂“利小便實大便”。亦即強化膀胱的氣化排水之功能,讓體內(nèi)之水少走大腸,那么大便自然就“實”了。如159條即提到的下利“復(fù)不止者,當(dāng)利其小便”,即指用此法。386條五苓散證、316條真武湯證,也都可歸屬于“利小便以實大便”法的具體證治。其中,五苓散適于下利水瀉,兼小便短少的水濕下利證。真武湯適于陽虛水泛下利證,以陽虛水泛、心悸厥逆為主,兼有下利,小便不利,腹痛,脈沉,舌胖質(zhì)淡、苔滑等癥。
2.4升陽止利法中氣下陷常致脫肛及下利,《傷寒論》中又提示虛陽下陷也會導(dǎo)致下利。中氣下陷者,當(dāng)升降中氣以止利;陽氣下陷者,自當(dāng)升舉陽氣以止利。原文314、315條即是用白通湯升陽止利,適用于陽虛下陷,癥見下利滑脫,四肢厥冷,嘔吐,微煩,脈沉微惡寒者。
2.5宣郁通陽法氣滯會形成便秘,亦會導(dǎo)致“泄利下重”。肝氣失疏,氣滯陽郁,克犯胃腸,胃腸之氣升降失職,則“泄利”在所難免,只不過此種“
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