膽道并發(fā)癥對肝移植術(shù)后黃疸的影響及防治

【關(guān)鍵詞】 ,肝移植；黃疸；膽道并發(fā)癥
�。壅�要］ 目的 預(yù)防和治療膽道并發(fā)癥導(dǎo)致肝移植術(shù)后黃疸。方法 分析1995~2005年我院實(shí)施的220例次肝移植臨床資料。結(jié)果 膽道狹窄，膽泥形成是導(dǎo)致肝移植術(shù)后黃疸重要因素之一。結(jié)論 預(yù)防和積極治療膽道并發(fā)癥是肝移植成功重要保障。
［關(guān)鍵詞］ 肝移植；黃疸；膽道并發(fā)癥
Etiology and management of jaundice of biliary tract complication after liver transplantation
［Abstract］ Objective To prevent and treat jaundice of biliary tract complications after liver transplantation.Methods To analyze clinical datums in 220 liver transplantations.Results Biliary tract complication was one of the most essential causes responsible for jaundice after liver transplantation.Conclusion To prevent and treat biliary tract complication can achieve a good outcome for liver transplantation.
［Key words］ liver transplantation；jaundice；biliary complication
肝移植術(shù)后黃疸很常見，病因較多且復(fù)雜，多種因素常同時(shí)并存，其中膽道并發(fā)癥導(dǎo)致肝移植術(shù)后黃疸重要因素之一［1］。我院自1995~2005年共完成肝移植220例，術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥導(dǎo)致肝移植術(shù)后黃疸，現(xiàn)將其病因分析報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組男189例，女31例，年齡7~68歲，平均40.7歲；乙型肝炎后肝硬化102例，肝癌68例，膽汁性肝硬化5例，肝豆?fàn)詈俗冃缘却�謝性疾病17例，原發(fā)硬化性膽管炎20例，肝硬化合并腎功能衰竭8例。
1.2 供肝切取與缺血時(shí)間 供肝切取均采用多臟器原位重力快速灌注切取法。腹主動(dòng)脈灌洗液用華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所WMO-1液，用量3000~4000 ml，UW液3000~4000 ml。供肝熱缺血時(shí)間3~7 min，平均時(shí)間5 min。供肝切取后立即膽囊切開置管，以WMO-1液或用UW液100 ml沖洗膽道。
1.3 手術(shù)方式 背馱式肝移植220例，其中肝腎聯(lián)合移植8例。188例肝動(dòng)脈吻合采用供、受者肝動(dòng)脈端端吻合；28例肝動(dòng)脈吻合采用供體肝動(dòng)脈經(jīng)供體髂總動(dòng)脈與受體腹主動(dòng)脈或右髂總動(dòng)脈端側(cè)吻合；15例肝動(dòng)脈吻合采用供體肝動(dòng)脈與受體胃左動(dòng)脈或結(jié)腸中動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈端端吻合。173例膽總管吻合供、受者膽總管端端吻合；41例膽總管吻合供體膽總管與受體空腸Roux-Y吻合；6例供體膽囊與受體空腸吻合。213例膽總管置T管引流，7例膽總管未置T管引流。
2 結(jié)果
膽管狹窄11例，膽泥形成6例。膽道狹窄、膽泥形成是導(dǎo)致肝移植術(shù)后黃疸重要因素之一。
3 討論
膽道并發(fā)癥所致黃疸，我院220例次肝移植手術(shù)膽道并發(fā)癥所致黃疸主要表現(xiàn)為膽管狹窄11例，膽泥形成6例，膽道并發(fā)癥多可以經(jīng)過膽道造影和膽道鏡診斷。約1/3的膽道并發(fā)癥發(fā)生在肝移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，約2/3的發(fā)生在肝移植術(shù)后2個(gè)月后。膽管狹窄、膽泥形成出現(xiàn)較晚［2］。且各種并發(fā)癥出現(xiàn)合并或疊加出現(xiàn)，容易導(dǎo)致臨床漏診。
3.1 膽管狹窄 膽管狹窄多發(fā)生于肝移植術(shù)后晚期［3］。因肝缺血再灌注損傷所致膽管炎，導(dǎo)致膽管狹窄［4］；或是對肝門部脂肪組織過度解剖［5］，或是肝動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致肝膽管處于缺血狀態(tài)而又不能改善是導(dǎo)致吻合口狹窄的因素［6］，放射介入及內(nèi)鏡介入治療（氣囊擴(kuò)張及膽管內(nèi)支架）是目前流行的有效治療方法［7］，手術(shù)治療多采取膽空腸Roux-Y重新吻合，預(yù)后較好。非吻合口狹窄的膽管狹窄主要與肝動(dòng)脈供血不足、慢性排斥反應(yīng)、ABO血型不合不符及供肝冷缺血時(shí)間過長有關(guān)，最終導(dǎo)致吻合上段膽管狹窄所致預(yù)后較差。見表1。表1 膽管狹窄病因、治療及預(yù)后
本組4例慢性排斥導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管狹窄屬于非吻合口狹窄，采取膽腸Roux-Y重新吻合，并提高免疫抑制劑藥物濃度治愈。有1例膽總管吻合口狹窄行內(nèi)鏡治療，效果良好，黃疸較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。肝缺血再灌注損傷（4例）導(dǎo)致肝內(nèi)膽管狹窄采取藥物保守治療效果良好。而2例肝動(dòng)脈供血不足采取放射介入治療后再次栓塞治療效果不佳。
預(yù)防措施：在修整供肝時(shí)應(yīng)避免游離右肝動(dòng)脈和膽管的相連處以保護(hù)膽管的血供，可把這兩個(gè)鄰近的結(jié)構(gòu)作為一個(gè)單位來游離。在肝移植物修剪時(shí)，應(yīng)特別注意保護(hù)肝外膽管血供，在膽管與門靜脈、肝動(dòng)脈之間不做過多分離。
3.2 膽泥形成 膽泥形成原因主要有以下幾個(gè)方面：（1）缺血灌注損傷，本組13例熱缺血時(shí)間5 min，冷缺血時(shí)間12~16 h，平均13.5 h，同時(shí)有7例主要經(jīng)門靜脈灌注，對供肝膽道系統(tǒng)的保護(hù)存在缺陷，導(dǎo)致供肝膽管黏膜損傷脫落，從而構(gòu)成肝移植術(shù)后膽泥形成的重要原因。（2）膽道沖洗，從國外肝移植的經(jīng)驗(yàn)來看，盡早與充分的膽道沖洗對預(yù)防術(shù)后膽道并發(fā)癥是十分有益的。因?yàn)槟懼�酸是一類含疏水、親水雙基團(tuán)的大分子物質(zhì)，對失去血液供給的膽管黏膜上皮細(xì)胞有損害作用，及時(shí)清除膽道內(nèi)積存的膽汁，防止膽汁酸對膽管上皮細(xì)胞的消融作用有著重要意義。本組病例膽道沖洗時(shí)間20~30 min，遠(yuǎn)高于正常15 min，這樣，膽汁自溶對膽管損傷造成膽泥形成原因之一。（3）膽道感染，本組有2例因膽空腸Roux-Y吻合，存在嚴(yán)重膽道逆行感染，造成膽泥形成重要因素，另外膽泥又加重

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