機(jī)械通氣人工氣道內(nèi)吸痰的護(hù)理進(jìn)程
1、吸痰
1.1 吸痰管的選擇吸痰管有橡膠、硅膠、硅塑等類型，宜選用柔軟、多孔、透明的硅膠管。選擇粗細(xì)適宜的吸痰管�？山档蜌獾罁p傷的發(fā)生。吸痰管型號(hào)選擇的共識(shí)是吸痰管應(yīng)盡可能細(xì)，但是又必須足夠粗，能充分吸引出氣道內(nèi)痰液。一般推薦吸痰管的外徑約為氣管插管、氣管切開(kāi)套管內(nèi)徑的1/2。兩管比例越小，意味著有更多的空間讓空氣進(jìn)入氣道，一方面防止負(fù)壓過(guò)大引起肺不張，另一方面減少缺氧的程度。吸痰管的型號(hào)用F來(lái)標(biāo)識(shí)，F(xiàn)是管徑的計(jì)量單位，1 F=0.333 mm。選擇吸痰管型號(hào)的計(jì)算公式：吸痰管型號(hào)(F)： [人工氣道套管內(nèi)徑(mm)一2]×2 ]。但因吸痰時(shí)保證人工氣道內(nèi)一半的氣體流量即可，根據(jù)管腔內(nèi)氣液體流量的計(jì)算公式來(lái)采用相應(yīng)的吸痰管管徑，而不是人工氣道管徑的1/2。因此建議選擇吸痰管型號(hào)的計(jì)算公式改為：吸痰管型號(hào)(F)：[人工氣道套管內(nèi)徑(mm)一12×2 ]。這樣在不加重吸痰造成的缺氧的基礎(chǔ)上，盡可能增大吸痰管的管徑，保證吸痰的效果。
1.2 吸痰時(shí)機(jī)的判斷頻繁吸痰可導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，加重低氧血癥和急性左心功能衰竭，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的'機(jī)會(huì);吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢、通氣量降低、窒息甚至心律失常等并發(fā)癥。常規(guī)規(guī)定1 h～2 h吸痰1次，保證氣道分泌物的清除。有研究發(fā)現(xiàn)，按需吸痰與常規(guī)吸痰相比較，不良反應(yīng)少并且在病死率、肺部感染率、機(jī)械通氣時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。按需吸痰與常規(guī)吸痰在血氧飽和度下降、氣道壓力上升、心率改變、心律失常、平均動(dòng)脈壓、人工氣道堵塞和肺部感染發(fā)生率等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但需要護(hù)士能夠判斷病人需要吸痰的時(shí)機(jī)。張會(huì)芝等指出，應(yīng)根據(jù)客觀指標(biāo)按需吸痰，而不應(yīng)僅僅遵醫(yī)囑或按時(shí)間。于愛(ài)蓮等采用翻身、叩背等胸部物理治療后，保持側(cè)臥位8 min-10 min后再吸痰，可達(dá)到最佳吸痰效果。目前尚無(wú)最長(zhǎng)吸痰時(shí)間間隔的報(bào)道，有的病人需吸痰1 h 1次，甚至間隔時(shí)間更短，而有的病人則需4 h 1次或更長(zhǎng)時(shí)間 。但為減少人工氣道堵塞和分泌物積聚造成的危險(xiǎn)，應(yīng)最長(zhǎng)8 h吸痰1次。所以，現(xiàn)在更主張按需吸痰。綜合多位學(xué)者的報(bào)導(dǎo)，吸痰的指證：床旁聽(tīng)到呼吸道痰鳴音或肺部聽(tīng)診痰鳴音;體位變化前后;血氧分壓或血氧飽和度(SpO。)下降;病人出現(xiàn)頻繁咳嗽或呼吸窘迫癥;氣道壓力變化時(shí);清醒病人主動(dòng)示意吸痰時(shí) ”。
1.3 吸痰方式的選擇 開(kāi)放式氣管內(nèi)吸痰(open endotrachealsuctioning，OS)是每次吸痰過(guò)程中都需要將人工氣道與呼吸機(jī)分離中斷機(jī)械通氣將吸痰管直接插入氣道進(jìn)行吸引。吸痰時(shí)氣道與大氣相通，吸痰管暴露在空氣中，不可避免地引起缺氧和感染。密閉式氣管內(nèi)吸痰(closed endotracheal suctioning，CS)是指整個(gè)吸痰操作在密閉情況下完成，吸痰管與氣管插管、氣管切開(kāi)套管連接在一起成為機(jī)械通氣管路中的一部分，并通過(guò)袖套與外界環(huán)境隔絕。皮紅英等研究顯示，與OS比較，CS的優(yōu)點(diǎn)是：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免吸痰引起的肺順應(yīng)性進(jìn)一步下降，有效預(yù)防吸痰引起的低氧血癥，降低呼吸道感染發(fā)生率。另外，王曉萍 提出，密閉式吸痰還具有一些獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：① 管道柔軟，前端為圓形，以減少對(duì)氣道黏膜的損傷;② 管道前端有4個(gè)側(cè)孔，能確保各個(gè)方向的抽吸壓力均衡，減少黏膜堵塞;如1個(gè)或多個(gè)側(cè)孔被黏膜堵塞，抽吸壓力可自動(dòng)轉(zhuǎn)移至其余側(cè)孔，減少對(duì)氣道黏膜的損傷;③ 吸痰后用無(wú)菌蓋密閉，吸痰管可在同一病人身上重復(fù)使用,24 h;④ 吸痰過(guò)程中，整個(gè)操作在完全密閉的系統(tǒng)內(nèi)完成，減少不必要的院內(nèi)交叉感染及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的感染。
缺點(diǎn)：影響吸痰效果，加重氣管內(nèi)出血。有研究顯示，開(kāi)放式吸痰與密閉式吸痰在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外研究指出，密閉式吸痰系統(tǒng)可能干擾呼吸機(jī)觸發(fā)水平，并且吸引流速可以導(dǎo)致呼吸機(jī)拮抗，同時(shí)存在的流速常高于吸引流速，影響吸痰效果 。密閉式吸痰管較開(kāi)放式吸痰管花費(fèi)更多。
1.4 吸痰壓力和時(shí)間 吸痰負(fù)壓應(yīng)盡可能小，以減少肺不張、缺氧和對(duì)氣道黏膜的損傷。但負(fù)壓過(guò)小，吸痰管容易堵塞，不易吸凈痰液，達(dá)不到最佳吸痰效果;壓力過(guò)大易導(dǎo)致氣道黏膜損傷。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，實(shí)際作用在肺部的負(fù)壓壓力并不能夠通過(guò)負(fù)壓吸引裝置表盤上的讀數(shù)來(lái)反映，而是取決于吸痰管管徑和人工氣道內(nèi)徑的比率、吸痰持續(xù)時(shí)間、痰液的量和黏稠度。
目前我國(guó)衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)成人吸痰壓力為20.0 kPa～ 26.7kPa，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道或推薦的吸痰負(fù)壓范圍波動(dòng)較大，在6.7kPa 53.3 kPa。譚小燕研究認(rèn)為，為痰液黏稠且量多的病人吸痰時(shí)常有痰痂吸出，吸痰管易堵塞，不易吸凈痰液，建議采取提高吸痰負(fù)壓至40.0 kPa～53.3 kPa。劉容等 認(rèn)為，吸引負(fù)壓33.3k Pa～40.0 kPa適用于氣管切開(kāi)并發(fā)呼吸道梗阻病人。胡小陽(yáng)等對(duì)28例重癥哮喘合并呼吸衰竭的病人進(jìn)行吸痰效果觀察認(rèn)為，吸痰負(fù)壓不超過(guò)26.7 kPa時(shí)，吸痰效果較好，并發(fā)癥少。管玉梅等對(duì)2O例重型顱腦損傷病人采用不同負(fù)壓吸痰，結(jié)果顯示，采用20.0 kPa負(fù)壓吸痰，吸痰徹底且所需時(shí)間較短,馮湘萍”等認(rèn)為，在減輕重癥監(jiān)護(hù)病房(IcU)機(jī)械通氣病人吸痰不適反應(yīng)時(shí)，吸痰的負(fù)壓不應(yīng)超過(guò)6.7 kPa。
長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)吸痰，會(huì)引起黏膜的損傷和嚴(yán)重的低氧血癥，導(dǎo)致病情加重。為了減輕動(dòng)脈血氧飽和度的下降和呼吸道黏膜損傷，通常建議吸引的時(shí)間在15 S以內(nèi)和間斷吸引。痰液多時(shí)吸痰不易一次吸凈，吸痰與吸氧宜交替進(jìn)行，間隔3 min以上再吸引�？上任鼉艨谘什刻狄悍置谖�，更換吸痰管后再吸凈氣管內(nèi)分泌物，放松氣囊后再吸凈深部痰液，以免口咽部分泌物在放氣管進(jìn)入胸腔后，松氣囊時(shí)下行進(jìn)人氣管導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。
1.5 吸痰管插入深度在胸骨角平面分左右2支，分又處被稱為隆突，為了清除纖毛無(wú)法清除的分泌物，插吸痰管要盡可能深，吸痰管接觸到隆突時(shí)就會(huì)遇到抵抗。傳統(tǒng)的吸痰管插入深度與氣管套管長(zhǎng)度相同，即淺吸痰法，只能吸盡人工氣道內(nèi)的分泌物，不能徹底吸出氣管深部的痰液。近年的人工氣道內(nèi)吸痰操作規(guī)范中只提出將吸痰管插入適宜深度，未給出明確的深度。陳梅芝等對(duì)ICU 機(jī)械通氣病人的研究顯示：深吸組平均吸痰間隔時(shí)間明顯延長(zhǎng)，吸引次數(shù)減少，吸痰后肺部痰鳴音改善情況優(yōu)于淺吸組;但兩組在氣管黏膜損傷發(fā)生率、人工氣道阻塞發(fā)生率、不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)報(bào)道，采用深部吸痰，將吸痰管插入至遇到阻力(即氣管隆突處)后將吸痰管上提1 cm～2 cm，再打開(kāi)負(fù)壓吸引，吸痰效果較為理想。但由于吸痰管插入時(shí)直接觸及氣管分叉處隆突，易對(duì)氣管黏膜造成損傷。有研究顯示，淺吸痰與深吸痰在插管時(shí)間、人住ICU 時(shí)間和病死率方面并沒(méi)有明顯差異，而淺吸痰不良反應(yīng)更小，但是對(duì)于下氣道痰量多的病人來(lái)說(shuō)深吸痰是必需的。
因此也不能完全排斥深吸痰。另有研究顯示，吸痰管插入的深度為氣管插管或氣管切開(kāi)套管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1 cm時(shí)，既可吸盡人工氣道外氣管深部的痰液，又可避免碰觸氣管分又處隆突對(duì)氣管黏膜造成的損傷，并且減少了刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部感染，吸痰效果好。
2、聲門下吸引
人工氣道的建立破壞了呼吸道正常的解剖及功能。聲門與氣囊之間常形成一無(wú)效腔，有較多的分泌物積聚。放氣囊前應(yīng)充分吸引氣管內(nèi)、口鼻腔內(nèi)分泌物，在病人開(kāi)始吸氣時(shí)。用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，氣囊上分泌物流向氣道內(nèi)的同時(shí)，病人呼氣，借助胸廓的彈性回縮，產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將流下的分泌物沖到氣囊上，此時(shí)充氣囊.防止氣囊上分泌物流入氣道，再經(jīng)口鼻腔吸出。陳桂芝等研究顯示，定期清除滯留物，保持聲門下氣囊上區(qū)域的清潔是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的主要措施。采用新型帶氣囊上吸引的氣管插管則可以直接吸引氣囊上分泌物，有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。
3、氣道濕化
人工氣道建立后，吸人氣體繞開(kāi)了具有溫濕功能的額竇和上呼吸道，只能從呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致3O ～60的呼吸道黏膜干燥及抗病原微生物入侵的屏障功能降低，影響氣體交換的量與質(zhì)。濕化充分時(shí)，即使是沒(méi)有咳嗽反射的昏迷病人也能保持呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，從而保證呼吸道分泌物引流，確保使用人工氣道的病人氣道通暢。如果人工氣道濕化不夠，將在人工氣道或上呼吸道形成痰痂，對(duì)肺功能將造成一定的損害或引起氣道堵塞，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。
氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)人工氣道吸人的氣體溫度應(yīng)達(dá)32 C～34C，相對(duì)濕度95 ～ 100 。袁愛(ài)枝研究發(fā)現(xiàn)，氣管內(nèi)滴注生理鹽水，對(duì)降低呼吸道分泌物黏稠度無(wú)幫助，還刺激了氣道交感興奮性受體，導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增高，外周血管收縮而血壓升高，同時(shí)增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。Pedermen等州認(rèn)為，吸痰前注入生理鹽水并沒(méi)有得到改善通氣和血氧飽和度、易于排出痰液的有力證據(jù)，唯一有利的是刺激病人咳嗽，但隨之帶來(lái)了感染的風(fēng)險(xiǎn)和病人的不適感，因此不推薦吸痰前注入生理鹽水。陳琦的研究顯示，持續(xù)霧化吸入濕化氣道，可預(yù)防和消除痰痂形成，保持病人呼吸道通暢。但霧化器輸出的是超飽和的霧滴，有過(guò)度濕化的危險(xiǎn)，也容易攜帶病原菌。吳乃君等 的研究顯示，人工鼻的加溫濕化功能優(yōu)于各種常規(guī)濕化護(hù)理措施，可降低氣道阻塞的發(fā)生，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但因人工鼻只是利用病人呼出氣體來(lái)溫濕吸人氣體，因此對(duì)原來(lái)就存在脫水、低溫和肺部疾病引起的分泌物潴留者并不是理想的濕化裝置，在機(jī)械通氣期間能否避免細(xì)菌污染也仍有爭(zhēng)論。Boots等提出，人工鼻使用超過(guò)24h者，有增加氣道阻力的危險(xiǎn)。Marlins等 認(rèn)為，使用加熱濕化器較未使用濕化器或使用人工鼻的明顯提高通氣氣流的相對(duì)濕度和溫度。藍(lán)惠蘭等 研究顯示，雙加熱導(dǎo)絲型導(dǎo)管濕化系統(tǒng)可充分改善人工氣道內(nèi)的濕化環(huán)境，明顯減少濕化不良導(dǎo)致的并發(fā)癥。
4、小結(jié)
人工氣道內(nèi)吸痰作為最常規(guī)的護(hù)理技術(shù)，已得到臨床護(hù)士的廣泛關(guān)注。目前對(duì)于吸痰的方式、壓力、時(shí)間、深度、濕化等都已有進(jìn)一步的研究。但吸痰時(shí)負(fù)壓的選擇范圍較大，吸引負(fù)壓和人工氣道氣囊壓力關(guān)系的研究報(bào)道尚少，將成為今后的研究方向之一。
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