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超聲乳化術(shù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的多因素分析
【摘要】目的探討造成超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的相關(guān)因素。方法 觀察142 例手術(shù)眼，分別記錄: 核硬度、超聲總能量、術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、粘彈劑類型、撕囊方法、人工晶狀體類型、麻醉方式。術(shù)后觀察角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化，計(jì)算術(shù)后1 周內(nèi)和3 個(gè)月后細(xì)胞損失率。應(yīng)用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行多因素相關(guān)回歸分析。結(jié)果角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率在術(shù)后1 周內(nèi)與核硬度、粘彈劑類型密切相關(guān); 在術(shù)后3 個(gè)月與核硬度和術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度密切相關(guān)。結(jié)論 為了減少超乳術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，有必要行角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查; 提高手術(shù)技巧、穩(wěn)定前房、減少能量和機(jī)械損失; 選用良好的粘彈劑; 有手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早手術(shù)。
【關(guān)鍵詞】角膜內(nèi)皮細(xì)胞; 超聲乳化; 白內(nèi)障
根據(jù)有關(guān)資料角膜中央?yún)^(qū)的細(xì)胞密度與周邊區(qū)無明顯差異，可代表整個(gè)角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況。我們隨訪觀察了行超聲乳化手術(shù)的白內(nèi)障患者術(shù)前、術(shù)后的角膜中央?yún)^(qū)0. 25mm ×0. 37mm 內(nèi)皮細(xì)胞密度的變化情況，對(duì)超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)中可能對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成影響的多種因素，進(jìn)行了臨床前瞻性研究和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
1、資料和方法
1. 1 臨床資料 自1998 年12 月在我院白內(nèi)障中心行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者中，排除有既往眼部手術(shù)史、炎癥史、裂隙燈檢查有角膜病變的患者，隨機(jī)抽取135 例共142 眼進(jìn)行隨訪觀察。年齡25～ 89 歲，平均(62. 25±12. 50) 歲。男54 例58 眼，女81 例84 眼。術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度2 499. 56 個(gè)·mm- 2±380. 46 個(gè)·mm- 2，最低1 119個(gè)·mm- 2，最高3 521 個(gè)·mm - 2。術(shù)前和術(shù)中根據(jù)LOCS法對(duì)晶狀體核進(jìn)行分級(jí)。手術(shù)由2 位醫(yī)師分別行表麻或局麻下進(jìn)行，使用同一超聲乳化系統(tǒng)(oert li quiuto)。
1. 2 方法 表麻者結(jié)膜囊點(diǎn)滴含4g·L - 1鹽酸丁氧普魯卡因的眼用表面麻醉劑; 局麻者使用20g·L - 1的利多卡因和7. 5g·L - 1的布比卡因混合劑行球旁麻醉。作角鞏膜隧道切口，前房內(nèi)注入粘彈劑(V iscoat，Healon GV ，Rayvisc，其勝)后，使用電子透熱環(huán)形撕囊或使用5 號(hào)一次性注射針頭彎成的截囊針行連續(xù)環(huán)形撕囊。進(jìn)行超聲乳化，吸盡皮質(zhì)，擴(kuò)大切口后植入折疊式人工晶狀體(DgR′s Hydro F leXTM 或CORN EAL ACRYGEL ) 或PMMA 一體型人工晶狀體( CORN EAL CM 55B、DgR′s CS55B2OUV、PharmaciaCeeON TM )。術(shù)畢慶大霉素和地塞米x球旁注射。
使用非接觸式角膜內(nèi)皮鏡(NONCON ROBO SP6000)于術(shù)前、術(shù)后1 周內(nèi)及術(shù)后3 個(gè)月對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行隨訪觀察，并對(duì)中央?yún)^(qū)0. 25mm ×0. 37mm 范圍內(nèi)進(jìn)行計(jì)數(shù)密度測(cè)量。計(jì)算術(shù)后1 周內(nèi)和術(shù)后3 個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率。
我們選擇了7 種可能對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成影響的因素:核的硬度、超聲總能量(超聲輸出功率與能量釋放時(shí)間的乘積)、術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、粘彈劑的類型、不同的撕囊方法(手工CCC 或電子透熱CCC)、不同的人工晶狀體(折疊式或小切口PMMA 一體型人工晶狀體)、不同的麻醉方式(表麻或局麻) ，使用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)術(shù)后1 周內(nèi)及3 個(gè)月后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損失率進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。當(dāng)P≤0. 05 為顯著相關(guān)，明確主要影響因素。
2、結(jié)果
對(duì)116 眼進(jìn)行了術(shù)后1 周內(nèi)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率的計(jì)算，為17. 84% ±12. 42% ，最低0. 37% ，最高60. 17%. 對(duì)80眼進(jìn)行了術(shù)后3 個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率的計(jì)算，為14. 42% ±11. 42% ，最低為0. 16% ，最高為59. 62%. 各因素與角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率的多元線性回歸分析，所選用的各因素在術(shù)后1 周和術(shù)后3 個(gè)月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率呈線性相關(guān)( F = 2. 73，P = 0. 015 < 0. 05; F = 2. 628，P = 0. 018< 0. 05)。在術(shù)后1 周內(nèi)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率與核硬度、粘彈劑類型呈顯著性相關(guān)( P = 0. 014; P = 0. 041) ; 在術(shù)后3個(gè)月與核硬度和術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度呈顯著性相關(guān)( P= 0. 011; P = 0. 014) 。
3、討論
超聲乳化術(shù)中角膜內(nèi)皮損害導(dǎo)致術(shù)后暫時(shí)性或持續(xù)性角膜水腫是常見的并發(fā)癥之一。其原因可歸納為3 種: (1) 手術(shù)中超聲釋放的熱量和超聲振動(dòng)引起的前房擾動(dòng); (2) 術(shù)中器械和晶狀體碎片的機(jī)械性損失; (3) 術(shù)中灌注液的影響。
一般認(rèn)為，超聲乳化術(shù)中，使用的超聲能量越大，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響越大。而對(duì)本組資料的分析發(fā)現(xiàn)，超聲總能量并非主要相關(guān)因素。這一結(jié)果與Ken Hayash i 對(duì)839 眼的分析結(jié)果相同。說明在目前超聲手術(shù)系統(tǒng)日益完善; 囊內(nèi)超乳手術(shù)技巧的提高，乳化效率提高等，大大減少了術(shù)中所需超聲能量; 使該因素在統(tǒng)計(jì)分析中不顯示出顯著性。而核硬度其實(shí)是反應(yīng)了手術(shù)難度的綜合因素，核硬度的增加，必然導(dǎo)致超聲能量的提高、超聲時(shí)間的延長、核塊對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)械損傷增加、灌注液對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的影響增加，這些因素的疊加使核硬度在術(shù)后短期和長期都與內(nèi)皮細(xì)胞的損傷率顯著相關(guān)。臨床上�？捎^察到IV～V 級(jí)硬核手術(shù)后短期可有角膜的彌漫性水腫，1 周后水腫消退而內(nèi)皮層的皺褶可持續(xù)較長時(shí)間。
在超乳過程中流體高速流動(dòng)時(shí)，覆蓋內(nèi)皮細(xì)胞、具有良好涂布性能的粘彈劑，可起到良好的保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞作用。實(shí)驗(yàn)證明硫酸軟骨素和透明質(zhì)酸鈉的混合物(即V is2coat○R ) 有較好的涂布性，可在角膜內(nèi)皮形成一保護(hù)膜。而透明質(zhì)酸鈉可通過其在角膜內(nèi)皮細(xì)胞上的結(jié)合位點(diǎn)粘附于內(nèi)皮細(xì)胞層，且分子量越高，親合性越好，越不易被從角膜內(nèi)皮上清除掉。本病例組中使用了5 種不同成分、不同濃度、不同分子量的粘彈劑，對(duì)結(jié)果分析其與術(shù)后1 周內(nèi)細(xì)胞的損失率顯著相關(guān)，僅次于核的因素。有理由認(rèn)為在超聲乳化手術(shù)中應(yīng)使用質(zhì)量好、對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用強(qiáng)的粘彈劑。
本病例組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度2 499. 56 個(gè)·mm- 2±380. 46 個(gè)·mm- 2，與Hoffer 等對(duì)2 000 只白內(nèi)障眼進(jìn)行了角膜內(nèi)皮細(xì)胞的測(cè)量的結(jié)果接近。角膜內(nèi)皮細(xì)胞可在受損后通過附近細(xì)胞變形增大和遷移來覆蓋彌補(bǔ)局灶性的缺失，維持正常功能，但會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞密度的降低。Hoffer認(rèn)為當(dāng)密度低于300 個(gè)·mm- 2時(shí)，角膜將失代償需行移植手術(shù)。
在500～ 1 000 個(gè)·mm- 2時(shí)為危險(xiǎn)區(qū)。故術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞的健康程度對(duì)術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞功能的維持很重要。從本組資料來看，術(shù)后3 個(gè)月后，手術(shù)創(chuàng)傷因素消除，內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入穩(wěn)定的修復(fù)階段后，術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞的健康程度相關(guān)性變得顯著。
所以術(shù)前進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查很重要，尤其是對(duì)有角膜病變、眼內(nèi)手術(shù)史和眼內(nèi)炎癥史的患者。
本資料分析結(jié)果折疊式人工晶狀體和PMMA 小切口人工晶狀體對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率無明顯相關(guān)性。這一結(jié)果與Hayash i 及Kiessling 等的折疊式人工晶狀體和鞏膜隧道切口對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響的研究相同。
表麻下操作時(shí)，由于眼球不固定，容易造成意外的損傷，但本資料的分析結(jié)果未顯示不同麻醉方式對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損失率的顯著相關(guān)性。說明在操作熟練后，可克服表麻帶來的不利因素。另外撕囊方式的不同也與角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率無明顯相關(guān)。
綜上所述，為了減少超聲乳化術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，應(yīng)用囊內(nèi)超乳核劈核分核等技術(shù); 降低超聲能量; 縮短手術(shù)時(shí)間; 減少核塊及灌注液的機(jī)械損傷，同時(shí)使用高質(zhì)量的粘彈劑。對(duì)可疑內(nèi)皮功能欠佳的患者要術(shù)前行內(nèi)皮細(xì)胞檢查。要轉(zhuǎn)變以往“白內(nèi)障成熟了才能手術(shù)”的觀點(diǎn)，建議有手術(shù)指征患者盡早手術(shù)，核硬度相對(duì)較低，手術(shù)難度小，術(shù)后效果佳，對(duì)患者和醫(yī)師都有利。
參考文獻(xiàn)
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