口腔醫(yī)學(xué)生臨床前離體牙及人工根管根管治療教學(xué)研究

　　[摘要] 　目的:通過離體牙、人工根管培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生了解并掌握根管治療的標(biāo)準(zhǔn)程序和方法。方法: 選擇正畸患者拔除離體牙36 顆、牙髓病及牙周病拔除離體牙42 顆,人工根管4 顆,分組采用常規(guī)改良逐步后退法、冠向逐步深入法進(jìn)行根管處理、預(yù)備及充填,觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生根管治療掌握情況及模擬治療效果。結(jié)果:離體牙采用改良逐步后退法時(shí),前牙根管治療成功率> 前磨牙> 磨牙( P < 0. 05) ;離體牙磨牙組中,采用冠向逐步深入法成功率高于逐步后退法( P < 0. 01) 。結(jié)論:采用人工根管可以直觀的輔助實(shí)習(xí)醫(yī)生體會(huì)彎曲根管的治療,結(jié)合離體牙進(jìn)行根管治療訓(xùn)練可以提高加深實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)根管解剖結(jié)構(gòu)、不同根管治療方法的了解,對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床前培養(yǎng)有明顯效果。

　　[關(guān)鍵詞] 　根管治療　實(shí)習(xí)生　離體牙　人工根管

　　根管治療術(shù)( root canal t herapy ,RCT) 是目前臨床治療牙髓病和根尖周病效果最佳的方法,也是口腔醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)必須重點(diǎn)掌握的內(nèi)容[ 1 ] 。對(duì)于口腔實(shí)習(xí)醫(yī)生來說,雖然已經(jīng)完成了系統(tǒng)的口腔醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí),但是不能直接在患者的口腔中進(jìn)行操作練習(xí),如何盡快掌握根管治療術(shù)的操作方法并取得良好效果是實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床前急需解決的難題。

　　筆者通過離體牙、人工根管等工具結(jié)合相應(yīng)器械培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生了解并掌握根管治療的標(biāo)準(zhǔn)程序和方法,取得了良好的效果。

　　1　材料與方法

　　1.1 　研究對(duì)象

　　選擇正畸拔除的離體牙36 顆(均為前磨牙) 、牙髓病及牙周病拔除離體牙42 顆(其中切牙及尖牙8 顆、前磨牙6 顆、磨牙28 顆) ,對(duì)于前牙組和前磨牙組離體牙均采用改良逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備,冷牙膠尖側(cè)方加壓法進(jìn)行根管充填;對(duì)于磨牙隨機(jī)分為兩組,分別采用改良逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備,冷牙膠尖Percha point s , 達(dá)雅鼎,中國)側(cè)方加壓法進(jìn)行根管充填(組1 ,14 顆) 和逐步深入法進(jìn)行根管預(yù)備, Pro Taper 專用大錐度牙膠尖( Gut ta Percha point s , Dent sply , France) 垂直加壓法進(jìn)行根管充填(組2 ,14 顆及人工牙根4 顆) 。兩名高年資醫(yī)師觀察并指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生完成研究所有根管治療操作,并評(píng)價(jià)其掌握情況。

　　1.2 　操作步驟

　　1.2.1 　操作前準(zhǔn)備

　　操作前所有離體牙均去除殘留牙周軟組織,拍攝數(shù)字化牙片,了解根管分布情況。

　　1.2.2 　開髓、髓室冠部預(yù)備

　　根據(jù)髓腔解剖特點(diǎn),參考操作前拍攝的X 線片,確定開髓部位、范圍和深度。去除髓室頂,保留髓室底的自然形態(tài);充分暴露髓室,通過對(duì)髓室的初步預(yù)備、改形、形成根管治療器械能經(jīng)根管口直接進(jìn)入根管深部的通道。

　　1.2.2 　根管預(yù)備

　　8 顆前牙、42 顆前磨牙以及組1的14 顆磨牙均采用不銹鋼K銼按照改良逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備,即在行傳統(tǒng)的逐步后退法預(yù)備根尖段之前,先進(jìn)行冠部預(yù)處理,用G鉆將根管冠1/ 3的根管敞開,去除/ 牙本質(zhì)阻力,使在預(yù)備根尖1/ 3時(shí),器械操作和控制更容易,也有利于根管沖洗液的滲透。根據(jù)術(shù)前X 線片和操作時(shí)的手感確定牙齒工作長度,在預(yù)備過程中,體會(huì)器械到達(dá)根尖狹窄處的緊縮感,盡量避免在離體牙操作中通過直接觀察器械是否穿出根尖孔而確定操作長度。對(duì)于彎曲的根管根據(jù)觀察X 線片上牙根的傾斜方向和彎曲程度,將器械進(jìn)行預(yù)彎,逐步進(jìn)行預(yù)備。操作過程中每更換一次器械均用3 %過氧化氫液和生理鹽水進(jìn)行徹底根管沖洗。對(duì)于部分根管鈣化的離體牙,采用17 %EDTA 溶解根管,再行后續(xù)治療。采用商品化人工牙根可以直視下進(jìn)行根管預(yù)備的便利,培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)于后牙彎曲根管進(jìn)行治療的感性認(rèn)識(shí),輔助掌握大錐度Pro Taper 治療器械( Dent sply ,USA) 進(jìn)行磨牙根管預(yù)備的程序和要點(diǎn)。在完成上述根管預(yù)備后,采用Pro Taper 按照逐步深入法進(jìn)行組2 的14 顆磨牙根管預(yù)備,同時(shí)采用相同方法對(duì)4顆人工牙根進(jìn)行根管預(yù)備,體會(huì)大錐度Pro Taper 治療器械進(jìn)行磨牙根管預(yù)備時(shí)和常規(guī)逐步后退法的區(qū)別[2～4 ] 。

　　1.2.3 　根管充填

　　對(duì)于前牙、前磨牙以及組1 的磨牙均采用冷牙膠尖側(cè)方加壓充填方法進(jìn)行根管充填; Pro Taper 專用大錐度牙膠尖垂直加壓法進(jìn)行組2 的磨牙根管充填;對(duì)于人工牙根不進(jìn)行根管充填。

　　1.2.4 　效果和評(píng)價(jià)

　　由兩名副主任醫(yī)師觀察并指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生完成所有離體牙根管治療操作,評(píng)價(jià)對(duì)于各種根管治療技術(shù)的掌握情況,根管充填后即刻拍攝X 線片,判斷根管充填的效果:1) 恰充:根管內(nèi)充填物恰好嚴(yán)密填滿根尖狹窄部以上的空間,充填物距根尖端0. 5～2 mm ;2) 超充:根管內(nèi)充填物超出了根尖孔;3) 欠充:根管內(nèi)充填物距根尖端2 mm以上,或在充填物的根尖部仍可見X 線投射的根管影像,充填不嚴(yán)密也歸于此類[5 ] 。對(duì)于研究數(shù)據(jù)通過SPSS 10. 0 軟件采用軼和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

　　2　結(jié)果

　　不同條件下各組離體牙根管治療效果的比較,見表1 。結(jié)果顯示,采用改良逐步后退法時(shí),前牙根管治療成功率明顯高于前磨牙及磨牙( P < 0. 01) ,前磨牙組根管治療成功率高于磨牙組( P < 0. 05) ,離體牙磨牙組中,采用冠向逐步深入法成功率高于逐步后退法( P < 0. 01) 。

　　3　討論

　　Cheung GS 等的一項(xiàng)研究表明剛剛畢業(yè)的本科醫(yī)生首診完成的根管治療, 6 年內(nèi)失敗率高達(dá)44 %[6 ] ,實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)自己的操作沒有直觀的評(píng)價(jià),無法評(píng)價(jià)操作質(zhì)量和判斷預(yù)后情況。為改進(jìn)這種情況,在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中對(duì)學(xué)生完成根充后的牙齒拍攝X線片,不但可以了解自己的實(shí)驗(yàn)操作水平,還可以互相比較,互相評(píng)判,進(jìn)一步掌握根管充填判斷的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)習(xí)醫(yī)生可以在X 線片上客觀地觀察自己的操作成果,學(xué)習(xí)興趣大為提高。

　　已有研究表明在離體牙上操作可以讓實(shí)習(xí)醫(yī)生感受到牙體組織的質(zhì)地和對(duì)根管治療器械的反應(yīng),但是不能直視觀察根管治療器械在根管中到達(dá)的位置和效果;商業(yè)化的人工根管為透明根管,可以直觀的了解根管的形態(tài)和分布,了解預(yù)備過程中器械到達(dá)的位置和對(duì)根管壁的切削過程;但是人工根管相對(duì)來說較為粗大,根管走向標(biāo)準(zhǔn)化,操作手感和實(shí)際根管有很大的區(qū)別,只能作為輔助手段進(jìn)行訓(xùn)練[ 3 ] 。

　　本研究結(jié)果顯示,采用改良逐步后退法時(shí),前牙根管治療成功率明顯高于前磨牙及磨牙( P <0. 01) ,前磨牙組根管治療成功率高于磨牙組( P <0. 05) ,這與前牙根管解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單有關(guān),磨牙根管解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜,根管變異較多;離體牙磨牙組中,采用冠向逐步深入法成功率高于逐步后退法( P < 0. 01) ,采用Pro Taper 大錐度治療器械可以較為徹底地去除根管內(nèi)細(xì)菌等腐質(zhì),建立根管上1/ 3垂直通路后根管制備較為便利,采用專用大錐度牙膠尖充填簡(jiǎn)單易行,而且封閉效果比較好。采用離體牙、人工根管等工具結(jié)合相應(yīng)的治療器械和輔助設(shè)施,可以提高實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)于根管治療的興趣,加深對(duì)根管解剖結(jié)構(gòu)、不同根管治療方法的了解,對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床前培養(yǎng)有明顯的效果。

　　參考文獻(xiàn)

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　　[ 3 ] 　顧永春,周培剛,丁月峰. 手用Pro Taper 對(duì)彎曲根管成形能力評(píng)價(jià)的研究[J ] . 口腔醫(yī)學(xué),2007 ,27 (10) ∶535 - 538

　　[ 4 ] 　Clifford J R. Cleaning and shaping root canal system. In Pat h2ways of t he pulp [M] . 8t h ed. St . Louis ; Mosby , 2002 ,231

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