淺談早期預(yù)警評分在ICU臨床護(hù)理中的運(yùn)用
潛在危重病是指表面上沒有特定某一器官衰竭的明顯表現(xiàn)，若沒有及時有效的干預(yù)處理，可能在數(shù)小時至數(shù)天后病情急劇發(fā)展，甚至危及患者的生命[1]。
目前沒有可簡便、 快速識別潛在危重病患者的臨床手段。在具體檢查結(jié)果出來前，醫(yī)護(hù)人員對急診患者的病情判斷主要憑臨床經(jīng)驗(yàn)和“直覺”，易造成誤診或漏診，引起醫(yī)患糾紛。 同時有研究表明，有很多患者未能接受與病情急危重程度一致的監(jiān)護(hù)、治療，導(dǎo)致其病情加劇入住 ICU[2-3]。 究其原因，可能與未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化有關(guān)。 調(diào)查顯示，26%護(hù)理人員由于對異常生理改變反應(yīng)不夠及時， 未能及時通知醫(yī)生檢查干預(yù)，導(dǎo)致有效干預(yù)被延遲 1～3 h 實(shí)施[ 4 ]。
以上原因造成的非恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)， 又與意外事件的發(fā)生和病死率有關(guān)[ 5 ]。 因此，ICU 區(qū)域外的潛在危重病患者的有效識別及管理日漸受到重視。 現(xiàn)將潛在危重病的評估工具———早期預(yù)警評分在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀介紹如下。
1、潛在危重病的識別及其先兆癥狀識別的重要性
為識別潛在危重病患者，20 世紀(jì) 90 年代初，英國建立了“風(fēng)險患者應(yīng)急小組”，但仍有大量潛在危重病患者未被識別出[ 6 ]。 Mc Quillan P 等認(rèn)為，導(dǎo)致大量潛在危重病患者未被識別的原因是臨床缺乏快速病情評估方法[ 3 ]。 并且有研究表明，潛在危重病患者在病情惡化前 6～24 h 往往可以觀察到某些生理參數(shù)指標(biāo)的異常改變，主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識改變、心律失常、血壓異常、血氧飽和度降低、體溫異常和尿量異常等改變，一些重要的變化，在心跳驟停病例中有 80%發(fā)生，死亡病例中有 50%發(fā)生，意外再次入住 ICU 病例中有 70%發(fā)生[ 7 ]。
2、早期預(yù)警評分的臨床應(yīng)用
2.1、概述。19XX 年，Morgan R J M 等提出了早期預(yù)警評分（Early Warning Score，EWS）[8]，Subbe C P 等經(jīng)臨床研究， 去除了該量表中不穩(wěn)定臨床指標(biāo)，于2001 年 修 訂 提 出 了 改 良 早 期 預(yù) 警 評 分 (ModifiedEarly Waring Score，MEWS)[ 9 ]，MEWS 是對患者 的幾項(xiàng)基本生理指標(biāo)進(jìn)行評分， 在患者入院即刻即進(jìn)行評估，并隨時動態(tài)評估患者病情，以監(jiān)測患者病情風(fēng)險程度[10]。
2.2、改良早期預(yù)警評分臨床適用群體。國內(nèi)相關(guān)研究證實(shí)， 臨床護(hù)理工作者可應(yīng)用改良早期預(yù)警評分對急診患者、 專科患者及 ICU 患者快速評估病情，并可應(yīng)用該工具對患者病情變化進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測。
2.3、改良早期預(yù)警評分的應(yīng)用特點(diǎn)。改良早期預(yù)警評分在英國急診和 ICU 中普遍應(yīng)用，并得到廣大醫(yī)務(wù)人員的肯定[6，11]，與其臨床應(yīng)用中所體現(xiàn)出的特點(diǎn)相關(guān)。
2.3.1、預(yù)測潛在危重病的風(fēng)險及疾病預(yù)后， 有較高的分辨能力。近年來，國內(nèi)外研究證實(shí)，應(yīng)用改良早期預(yù)警評分在急診科、�？撇》�、ICU 評估患者病情和預(yù)后的有效性和實(shí)用性。 孟新科等對急診科 501例患者進(jìn)行 MEWS、APACHEⅡ評分（Acute Physiologyand Chronic Health Evaluation Scoring System，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)）研究發(fā)現(xiàn)，MEWS 和APACHEⅡ評分在鑒別患者是否應(yīng)收住 ICU 或病死危險性的預(yù)測和評估的.能力均較高， 其 ROC 曲線下面積均在 0.90 以上,兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在是否收住專科病房的鑒別能力上，APACHEⅡ評分高于 MEWS（P<0.05），兩者的 roc="" p="">0.05）。 MEWS 評估需要收住ICU 或?qū)？撇》恐委熁颊哞b別的靈敏度、 特異度均為 80.0%[12]。 Subbe C P 等在綜合醫(yī)院的急診科進(jìn)行MEWS的臨床應(yīng)用驗(yàn)證，得出MEWS可以鑒別潛在危重癥患者，以及判斷是否應(yīng)該將患者送入 ICU[13]。Quarterman C P 調(diào)查研究顯示，MEWS 的得分越高，患者存活率越低[14]。
2.3.2、其他特點(diǎn)。完成評估所需時間短， 評分耗時2～4 min，平均 2.5 min 即可完成對患者病情的評價[15]；可重復(fù)操作性強(qiáng)；操作簡單、所需的指標(biāo)易獲取，不受儀器、人員、場地限制[16]；可根據(jù) MEWS 評分合理分流急診患者。
2.4、改良早期預(yù)警評分的臨床應(yīng)用效果。國內(nèi)研究顯示，MEWS 的應(yīng)用可使 80％的醫(yī)護(hù)人員評估患者病情嚴(yán)重程度的意識提高， 加快 60％的早期合理醫(yī)療干預(yù)機(jī)制的啟動[17]。 國外研究顯示，MEWS 和風(fēng)險患者應(yīng)急小組的應(yīng)用， 降低了患者的 ICU 入住率、病死率、患者的再入院率[18]。 改良早期預(yù)警評分可幫助護(hù)理人員根據(jù)客觀的生理參數(shù)并結(jié)合相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行病情判斷，且易被醫(yī)護(hù)人員所接受。 部分護(hù)理人員認(rèn)為， 改良早期預(yù)警評分大大改變了護(hù)理人員僅根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷患者是否需要尋求急診支持， 及在是否尋求急診支持時的不自信和不確定[19]。
3、臨床應(yīng)用存在問題及展望
3.1、MEWS。的評分界定值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 目前，該評分系統(tǒng)在英國已被認(rèn)可并廣泛應(yīng)用，但 MEWS 存在多個版本，其內(nèi)容和觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)并不完全相同[20]，并且大部分研究中并未說明其具體應(yīng)用的 MEWS 評分的版本或具體內(nèi)容，這就更增加了 MEWS 臨床應(yīng)用觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的不確定性。目前，臨床應(yīng)用 MEWS 的評分鑒別患者病情嚴(yán)重程度、評估患者收住科室的去向，其觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)有以下幾種。 陳兵研究認(rèn)為，MEWS 的評分≤3 分者大多數(shù)預(yù)后良好，無需特殊干預(yù)[21]。 Armagan E 等研究認(rèn)為，MEWS 的評分 4 分是病情嚴(yán)重程度變化的一個最佳截點(diǎn)，4 分以上的患者病情嚴(yán)重，需要收入專科病房，甚至 ICU 監(jiān)護(hù)治療[22]。 Subbe C P、林小玲等研究認(rèn)為，MEWS 的評分 5 分是鑒別患者嚴(yán)重程度及收住 ICU 的最佳截點(diǎn)[9，23]。 孟 新科等 研究 表 明 ，MEWS 的 評 分≥5 分的患者病情變化危險增大，有“潛在危重病”危險，需入住�？撇》可踔� ICU[12]。彥志文等研究認(rèn)為，MEWS 的評分≥7 分與患者 ICU的入住、�？撇》繐尵仁业娜胱。约八劳雎拭芮邢嚓P(guān)，MEWS 的評分 7 分是鑒別患者病情嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)[24]。
應(yīng)用 MEWS 預(yù)測患者預(yù)后的觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)有以下幾種：李銀先等研究認(rèn)為，MEWS 對患者死亡的預(yù)測分值為 5 分[25]；劉靜波等研究認(rèn)為，MEWS 評估患者死亡風(fēng)險的最佳截斷值為 6 分[26-28]；周艷等研究表明，MEWS 的評分達(dá) 8 分以上者，死亡危險性明顯增加，需在急診科就地進(jìn)行救治，全程特別護(hù)理，待病情允許,盡快收入 ICU 監(jiān)護(hù)治療[21，29];肖澤勇等認(rèn)為,MEWS評分>9 分的患者， 病死率顯著提高， 需立即收入ICU 監(jiān)護(hù)治療[30-31]。
3.2、展望。綜上所述，鑒于 MEWS 評分存在多個版本，內(nèi)容不盡相同，且判斷患者病情及預(yù)測患者預(yù)后的觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)不確定， 因此， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)用 MEWS前， 需結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)域及自身情況進(jìn)行相關(guān)調(diào)試，并對所使用 MEWS 版本觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)驗(yàn)證。
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